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神经病学学习指导及习题集

第一章神经系统的解剖与生理基础

1.大脑皮层功能分区

Brodmann分区将皮层划分为52区，其中4区（初级运动皮层）与6区（运动前区）共同完成随意运动的发起与调节；3、1、2区为初级躯体感觉皮层，接受后索-内侧丘系投射；17区为初级视觉皮层，呈视网膜拓扑分布；41、42区为初级听觉皮层，接受双侧耳蜗信息。皮层联络区（5、7、39、40区）整合多模态信息，形成高级认知。

2.基底节环路与运动调控

直接通路：皮层→纹状体→GPi/SNr→丘脑→皮层，易化运动；间接通路：皮层→纹状体→GPe→STN→GPi/SNr→丘脑→皮层，抑制运动。多巴胺能黑质-纹状体投射通过D1受体增强直接通路、D2受体抑制间接通路，实现运动启动。帕金森病黑质多巴胺神经元凋亡，间接通路过度抑制，直接通路活性下降，呈现静止性震颤、肌强直、运动迟缓。

3.脑干网状结构与意识

脑干网状激活系统（ARAS）由延髓中央核、脑桥嘴侧网状核、中缝核、蓝斑等组成，经丘脑板内核群弥散投射至皮层，维持觉醒。双侧脑干上行网状结构病变导致昏迷；单侧脑干被盖部小灶出血可致“闭锁综合征”，意识保存而四肢瘫痪。

4.脊髓内部构型

颈髓灰质呈“蝶形”，前角含α、γ运动神经元，后角含Ⅰ-Ⅵ板层，Ⅱ板层即胶状质，调节痛觉传入。侧角C8-L2为交感节前神经元，S2-4为副交感节前神经元。白质分前索、侧索、后索，后索传导深感觉与精细触觉，侧索皮质脊髓束与脊髓丘脑束分居前后，脊髓小脑前后束传递本体觉至小脑。

5.周围神经纤维分类

Aα纤维直径12-20μm，传导70-120m/s，支配肌梭与腱器官；Aβ纤维6-12μm，传导30-70m/s，传递触压觉；Aδ纤维1-5μm，传导5-30m/s，传递快痛；C纤维0.2-1.5μm，传导0.5-2m/s，传递慢痛与温度觉。

6.血脑屏障与脑脊液

血脑屏障由毛细血管内皮紧密连接、基底膜、星形胶质细胞足突构成，P-糖蛋白外排泵限制药物入脑。脑脊液日产量500ml，侧脑室脉络丛占70%，经室间孔→第三脑室→中脑水管→第四脑室→正中孔、外侧孔→蛛网膜下腔，最终由蛛网膜颗粒吸收入上矢状窦。颅内压正常5-15mmHg，20mmHg需降颅压治疗。

第二章病史采集与神经系统查体

1.主诉提炼技巧

用患者原话记录首发症状与时间轴，如“右上肢无力3小时”，避免“脑梗死3小时”。

2.十二对脑神经检查要点

嗅神经：用咖啡粉单侧测试，避免氨水刺激三叉神经；视神经：测矫正视力、视野Amsler表、眼底视乳头；动眼神经：观察上睑下垂、复像图确定外直肌或斜肌麻痹；面神经：令患者闭眼、露齿、鼓腮，区分中枢性（下半部瘫）与周围性（全面瘫）；舌咽、迷走神经：听发音、软腭抬升、咽反射，单侧麻痹出现“迷走声带”偏斜。

3.运动系统检查

肌力0-5级记录，近端与远端对比；肌张力Ashworth量表0-4级；不自主运动：震颤（静止、姿势、意向）、舞蹈样、肌阵挛；共济运动：指鼻试验、跟膝胫试验、快速轮替。

4.感觉系统检查

用128Hz音叉测震动觉，10g单丝测压力觉，冷热水试管测温度觉，两点辨别觉正常指尖2-6mm；痛觉用一次性针头，自无感觉区向正常区移行。

5.反射检查

深反射：肱二头肌C5-6，肱桡肌C6，膝跳L3-4，跟腱S1-2；浅反射：腹壁T7-12，提睾L1-2，肛门S4-5；病理反射：Babinski征、Chaddock征、Oppenheim征。

6.脑膜刺激征

颈强直：仰卧被动屈颈出现抵抗；Kernig征：屈髋90°伸膝135°痛；Brudzinski征：屈颈时髋膝自动屈曲。

第三章神经影像与电生理

1.CT读片顺序

骨窗→脑窗→血窗；急性出血50-90HU，亚急性等密度，慢性低密度；早期梗死征：岛带征、豆状核模糊、大脑中动脉高密度征。

2.MRI序列选择

DWI对超早期梗死敏感，ADC值降低；FLAIR去CSF高信号，显示皮层梗死；SWI检出微出血；MRA无造影剂评估血管狭窄，CTA可测斑块钙化。

3.脑电图

国际10-20系统安放21电极；α节律8-13Hz，睁眼抑制；β节律13Hz，镇静药物增加；θ节律4-7Hz，提示轻中度脑功能障碍；δ节律4Hz，重度病变；癫痫样放电：棘波、尖波、多棘慢复合波。

4.肌电图

插入电位增多提示肌源性损害；纤颤电位、正锐波见于失神经2-3周后；运