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乳腺原位癌诊疗专家共识重点整理

乳腺原位癌（DCIS）作为一种局限于乳腺导管内的早期病变，其诊疗策略的优化一直是乳腺肿瘤领域关注的焦点。近年来，随着循证医学证据的积累和多学科协作的深入，相关专家共识也在不断更新与完善。本文旨在对最新的乳腺原位癌诊疗专家共识要点进行梳理，为临床实践提供参考。

一、概述与流行病学

乳腺原位癌，通常指导管原位癌（DuctalCarcinomaInSitu,DCIS），是一组异质性疾病，其特征是肿瘤细胞局限于乳腺导管系统内，未突破基底膜。共识强调，DCIS本身并不直接威胁生命，但其具有发展为浸润性癌的潜在风险。近年来，由于乳腺筛查的普及，尤其是钼靶检查的广泛应用，DCIS的检出率显著增加，在新发乳腺癌病例中占比可观。准确认识DCIS的生物学行为和自然病程，是制定合理诊疗策略的前提。

二、诊断与评估

（一）影像诊断

影像检查是发现和诊断DCIS的主要手段。共识指出，钼靶X线检查是DCIS筛查和诊断的基础，常表现为微小钙化灶，形态多样。超声检查可作为钼靶的重要补充，尤其对于致密型乳腺或年轻患者，有助于发现伴随的肿块或评估病变范围。乳腺磁共振成像（MRI）因其高敏感性，在评估病变范围、多灶性或多中心性以及保乳手术可行性方面具有独特价值，但其特异性相对较低，不推荐作为常规筛查手段，多用于复杂病例的补充评估。

（二）病理诊断

病理诊断是DCIS确诊的金标准。共识强调，规范的病理取材和诊断报告至关重要。病理报告应至少包括：组织学类型、核分级（低、中、高级别）、有无粉刺样坏死、病变大小及范围、手术切缘状态，以及ER、PR等免疫组化指标的表达情况。这些信息对于判断预后、指导治疗决策具有重要意义。其中，核分级和坏死情况是评估DCIS生物学行为的重要指标。

三、治疗原则与策略

DCIS的治疗目标是预防浸润性癌的发生，降低复发风险，并尽可能保留乳房外形和功能，提高患者生活质量。治疗方案的选择需综合考虑患者的临床病理特征、患者意愿及医疗条件，实行个体化治疗。

（一）手术治疗

1.保乳手术（BCS）：对于肿瘤局限、能够获得满意美容效果且切缘阴性的患者，保乳手术是首选。共识明确，保乳手术的关键在于确保足够的手术切缘。目前多数共识推荐“无墨染切缘”（即切缘处无DCIS细胞）作为安全切缘标准，以降低局部复发风险。

2.全乳切除术（TM）：适用于病变广泛、多中心性或多灶性病变难以通过保乳手术完整切除并保证切缘阴性者，或患者因恐惧复发等原因强烈要求全乳切除者，以及保乳手术禁忌症患者。

3.前哨淋巴结活检（SLNB）：DCIS患者一般不常规推荐SLNB。但在术中发现可疑浸润性癌、或广泛导管内癌伴大片坏死，可能存在微小浸润风险时，可考虑行SLNB。

（二）辅助治疗

1.放射治疗（RT）：保乳手术后辅以放疗是降低局部复发风险的重要措施。共识推荐，除部分低危DCIS患者（如低级别、病灶小、无坏死、切缘宽）经严格选择后可考虑单纯保乳手术外，大多数保乳术后的DCIS患者应接受全乳放疗。放疗技术和靶区设计应遵循规范。

2.内分泌治疗（ET）：对于ER阳性的DCIS患者，术后辅助内分泌治疗（如他莫昔芬、芳香化酶抑制剂）可降低同侧乳腺复发（包括DCIS和浸润性癌）及对侧乳腺癌的发生风险。共识建议，在充分评估获益与风险后，与患者共同决策是否应用内分泌治疗，并根据患者的月经状态选择合适的药物。

（三）其他治疗

目前，对于DCIS的系统性化疗或靶向治疗尚无明确共识，不推荐常规应用。新辅助治疗在DCIS中的应用也处于探索阶段，主要用于临床试验。

四、随访与管理

DCIS患者治疗后仍需长期随访，目的是早期发现复发（包括同侧浸润性复发或新发DCIS、对侧乳腺癌）及治疗相关并发症。共识建议，随访内容包括定期临床体格检查、乳腺影像学检查（钼靶±超声）。随访频率通常为术后前几年每半年一次，之后每年一次，具体可根据患者风险等级调整。同时，应关注患者的心理状态，提供必要的心理支持和健康生活方式指导。

五、争议与展望

尽管DCIS的诊疗已形成诸多共识，但仍存在一些争议，如过度诊断与过度治疗的问题、低危DCIS患者的最佳管理策略、影像学与病理学新技术（如分子标志物）在DCIS风险分层和治疗选择中的应用等。未来，随着分子生物学研究的深入，基于分子分型的个体化精准诊疗将是DCIS研究的重要方向，有望进一步优化治疗策略，平衡治疗效果与生活质量。

总结

乳腺原位癌的诊疗需要多学科团队（MDT）的紧密协作，包括乳腺外科、影像科、病理科、放疗科、肿瘤内科等。遵循专家共识，结合患者个体情况进行规范化、个体化的诊断与治疗，是改善DCIS患者预后、提高生活质量的关键。临床医生应持续关注最新研究进展，不断优化诊疗实践。