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医院医保管理制度

一、总则

第一条目的与依据

为规范医院医疗保险（以下简称“医保”）管理工作，严格执行国家、省、市各项医保政策法规，保障医保基金的安全、合理、有效使用，维护参保人员的合法权益，提升医院医疗服务质量与管理水平，结合本院实际，特制定本制度。

第二条适用范围

本制度适用于本院所有涉及医保医疗服务的临床科室、医技科室、行政职能部门（包括但不限于医保管理部门、医务部、护理部、财务部、信息部、收费处等）及其全体工作人员。凡在本院就医的各类医保参保人员（包括城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险及其他各类专项医保保障对象）的医疗服务管理，均须遵守本制度。

第三条基本原则

医保管理工作遵循以下原则：

（一）政策导向原则：严格遵守国家及地方医保政策、法规和标准，确保医保工作的合规性。

（二）患者为本原则：以参保患者为中心，提供优质、高效、便捷的医疗服务，保障患者合理医疗需求。

（三）基金安全原则：规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长，确保医保基金安全平稳运行。

（四）精细化管理原则：强化过程管理，注重环节控制，实现医保管理的规范化、标准化和信息化。

（五）持续改进原则：定期分析医保运行情况，及时发现问题，不断优化管理措施，提升医保管理效能。

二、组织与职责

第四条组织架构

医院成立医保管理领导小组，由院长担任组长，分管副院长任副组长，成员包括医保管理部门、医务部、护理部、财务部、信息部、药剂科、设备科及各临床科室主任等。领导小组负责统筹协调医院医保管理工作重大事项，审定医保管理制度，监督政策执行。

第五条医保管理部门职责

医院设立独立的医保管理部门（或指定专人负责），作为医保管理工作的日常执行与协调机构，主要职责包括：

（一）贯彻执行国家及地方医保政策法规，制定和完善医院内部医保管理制度与操作流程。

（二）组织开展医保政策、制度及业务知识的培训与宣传工作。

（三）负责与医保经办机构的日常沟通、协调与业务对接。

（四）对医院各科室医保政策执行情况进行指导、监督、检查与考核。

（五）负责医保基金的申报、结算、对账及医保拒付、申诉等工作。

（六）监测医保运行数据，分析医保指标，定期向医保管理领导小组汇报。

（七）处理医保相关的咨询、投诉与纠纷。

（八）协同信息部门维护医保信息系统，确保系统稳定运行和数据安全。

第六条临床科室职责

各临床科室是医保政策执行的第一线，科室主任为医保管理第一责任人，其主要职责包括：

（一）组织本科室医务人员学习并严格执行医保政策及医院医保管理制度。

（二）规范医疗服务行为，做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费。

（三）准确、完整填写医疗文书（病历、处方、检查单、治疗单等），确保与医保结算信息一致。

（四）严格掌握出入院标准，及时为符合条件的参保患者办理医保入院、出院手续。

（五）积极配合医保管理部门的检查、督导和数据统计工作，及时整改存在问题。

（六）指定专人（通常为护士长或高年资医师）协助科室主任处理日常医保事务。

第七条相关职能部门职责

（一）医务部/质控部：将医保管理纳入医疗质量管理体系，监督医疗核心制度与医保政策的衔接执行，参与医保相关医疗纠纷的处理。

（二）护理部：加强护理环节的医保管理，规范护理记录，配合做好医保患者的健康教育。

（三）财务部/收费处：负责医保患者的费用核算与收取，确保收费项目、标准与医保政策相符，准确提供医保结算所需票据和数据。

（四）信息部：负责医保信息系统的建设、维护与技术支持，保障医保数据的准确传输与安全存储，协助医保数据分析。

（五）药剂科：负责医保药品目录的维护与更新，监督临床合理用药，执行医保药品管理规定。

（六）物价收费管理部门：负责医疗服务价格政策的执行与监督，确保收费项目合规、价格准确。

三、管理内容与要求

第八条医保政策学习与执行

医院定期组织全院医务人员进行医保政策、法规及医院内部管理制度的培训，确保政策理解无偏差、执行不走样。医保管理部门应及时传达最新政策动态。

第九条医疗服务行为规范

（一）严格执行首诊负责制，对参保患者的病情进行准确评估和诊断。

（二）严格掌握出入院指征：按照医保规定的病种和临床路径标准收治患者，严禁分解住院、挂床住院、冒名住院等行为。

（三）规范病历书写：病历内容应真实、完整、规范，病程记录应能反映病情变化、诊疗依据和医保政策执行情况。长期医嘱、临时医嘱与费用清单须对应一致。

（四）合理用药管理：

1.严格按照药品说明书及临床诊疗指南用药，优先选用医保目录内药品。

2.控制贵重药品、自费药品的使用，使用前须向患者或其家属履行告知义务并征得同意（可签订知情同意书）。

3.严格掌握抗生素、特殊药品的使用指征和疗程。

（五）合理检查与治疗：根据患者病情需要开具检查和治疗项目，避免不必要的重复检查和过度