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基层医疗机构电子健康档案管理方案

一、总则

（一）背景与意义

随着我国医疗卫生事业的不断发展和信息技术的广泛应用，基层医疗机构作为医疗卫生服务体系的“网底”，其服务能力和管理水平直接关系到居民的健康福祉。电子健康档案（以下简称“电子档案”）作为记录居民健康状况、提供连续医疗服务、开展健康管理和实施公共卫生服务的核心载体，其规范化建设与高效管理已成为提升基层医疗服务质量、促进医防融合、实现健康中国战略目标的重要基础。本方案旨在指导基层医疗机构建立科学、规范、安全、高效的电子档案管理体系，充分发挥电子档案在基层医疗卫生服务中的支撑作用。

（二）指导思想

以国家相关法律法规和政策标准为依据，以保障居民健康为中心，以提升基层医疗服务能力为目标，坚持“统一标准、规范建设、安全保密、便捷高效、动态管理、开放共享”的原则，全面推进基层医疗机构电子档案的规范化管理与深度应用。

（三）基本原则

1.真实性与准确性原则：电子档案内容必须真实反映居民健康状况和医疗卫生服务过程，数据录入应准确无误，杜绝虚假信息。

2.规范性与标准化原则：严格遵循国家和地方关于电子档案的相关标准与技术规范，确保档案的格式统一、项目完整、编码规范。

3.安全性与保密性原则：建立健全数据安全和隐私保护制度，采取必要的技术和管理措施，保障电子档案信息的安全，维护居民个人隐私。

4.可用性与便捷性原则：电子档案系统应界面友好、操作简便，便于医务人员快速查询、录入和使用，提高工作效率。

5.动态更新与连续性原则：电子档案应随居民健康状况和医疗卫生服务的发生而及时更新，确保记录的连续性和完整性，实现全生命周期健康管理。

6.共享协同与业务融合原则：在安全保密的前提下，推动电子档案在不同医疗卫生机构之间的互联互通和信息共享，促进医疗、预防、保健等服务的协同开展。

（四）工作目标

通过本方案的实施，力争在规定期限内，实现基层医疗机构电子档案管理的标准化、规范化和信息化水平显著提升，档案数据质量明显改善，安全保障能力全面加强，临床应用和健康管理效能有效发挥，为居民提供更加优质、连续、便捷的医疗卫生服务。

二、组织与职责

（一）组织领导

成立由机构主要负责人任组长，分管负责人任副组长，医务、护理、公卫、信息、财务等相关科室负责人及骨干人员为成员的电子健康档案管理工作领导小组。领导小组负责统筹规划、组织协调、政策制定、经费保障和重大问题决策。

（二）职责分工

1.领导小组办公室：设在医务科或公卫科，负责电子档案管理日常工作的组织实施、督促检查、技术指导和信息反馈。

2.信息科（或指定专人）：负责电子档案系统的日常维护、技术支持、数据备份与恢复、网络安全保障、系统升级等工作。

3.公卫科：牵头负责居民电子档案的建立、更新、复核、质控，组织开展健康体检、慢性病管理、重点人群保健等服务相关档案信息的录入与管理，确保档案的完整性和动态更新。

4.临床科室（门诊、住院）：负责在诊疗服务过程中，及时、准确、完整地记录诊疗信息，并将相关信息录入或关联至居民电子档案，充分利用电子档案辅助临床决策。

5.护理部：负责指导护理人员规范录入护理相关信息，参与电子档案质量控制。

6.档案室（或指定专人）：协助做好电子档案的规范化整理、归档、查询利用等工作，特别是对于需要长期保存的纸质档案数字化转换的管理。

7.各医务人员：严格按照职责要求和操作规范，认真完成电子档案的信息采集、录入、更新、核对等工作，对所录入数据的真实性、准确性、完整性和及时性负责。

三、电子健康档案的建立与内容规范

（一）建档对象

辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。以0-6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者、严重精神障碍患者和肺结核患者等重点人群为建档重点。

（二）建档方式

1.主动建档：通过开展健康体检、预防接种、孕产妇保健、儿童保健、慢性病管理等公共卫生服务时，主动为居民建立电子档案。

2.就诊建档：居民到基层医疗机构就诊时，由接诊医师为其建立或完善电子档案。

3.入户建档：结合基本公共卫生服务项目，组织医务人员入户走访，为行动不便或其他特殊情况的居民建立电子档案。

4.自助建档：在条件允许的情况下，探索通过线上平台引导居民自助填报基础信息，由医务人员审核确认后完成建档。

（三）档案内容

电子健康档案内容应至少包括以下模块：

1.个人基本信息：姓名、性别、出生日期、身份证号、民族、婚姻状况、文化程度、职业、联系电话、现住址等。

2.健康体检信息：一般健康检查、生活方式、体格检查、辅助检查等结果。

3.重点人群健康管理记录：包括0-6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者、严重精神障碍患者、肺结核患者等各类重点人群的健康管理服务记录。

4.主要疾