护理记录书写.pptVIP

三、护理记录单第30页，共68页，星期日，2025年，2月5日（一）护理记录的思维模式以整体护理为思维模式体现护理程序的应用按PIO思路书写：P—Problem（问题）I—intervention（措施）O—outcome（结果)护士执业和护理记录要符合法律法规要有证据意识，护理记录是重要的书证第31页，共68页，星期日，2025年，2月5日(二)护理记录的主要内容护理记录主要内容患者的客观病情实施的处理措施效果评价第32页，共68页，星期日，2025年，2月5日(二)A护理记录的主要内容患者的客观病情:患者的主诉，护士观察和评估到的患者身心整体情况，患者和家属的要求，其他重要检测数据。如果记录的内容是未经修饰的患者原话，则应加双引号，如记录的内容经过整理，则不用。第33页，共68页，星期日，2025年，2月5日(二)B护理记录的主要内容护理措施:护士根据患者病情及医嘱对患者实施治疗、给药措施，实施基础护理和专科护理、健康教育及安全措施等内容。效果评价:采取处理措施和执行医嘱后患者的身心整体反应及效果，包括患者的主观表述和护士观察到的客观变化。第34页，共68页，星期日，2025年，2月5日（三）护理记录形式及要求护理记录要体现出动态变化、连续的过程，以PIO方式记录P—Problem(问题)I—intervention（措施）O—outcome（结果）形式：采用时点记录法第35页，共68页，星期日，2025年，2月5日（四）适用范围护理记录单适用于所有病重、病危患者，以及病情发生变化、需要监护的患者（包括特级/Ⅰ级护理患者、新入院患者、有病情变化的患者、有特殊治疗或处理的患者、出院患者等需要护理记录）。第36页，共68页，星期日，2025年，2月5日(五)记录频次所有新病人均写首次护理记录；危重病人每1-2小时记录1次，病情变化随时记录，每班接班后评估小结一次；Ⅰ级护理每日记录1次,病情变化随时录；术前1天、术后连续3天（局麻术后写一天），记录频次根据手术类别和病情而定Ⅱ、Ⅲ级护理病人病情变化随时记录。第37页，共68页，星期日，2025年，2月5日四、各时段护理记录

书写要求第38页，共68页，星期日，2025年，2月5日(一)新病人首次护理记录包括简要病史、过敏史、“跌倒危险因子评估”分值、皮肤情况（记录分值，但对压疮高危病人或压疮病人要描述皮肤情况和措施）及需要特殊说明的情况（如特殊饮食、体位、休息、治疗、护理、用药、检查、监测、注意事项）等内容。第39页，共68页，星期日，2025年，2月5日(二)手术前的护理记录

重点记录患者拟行手术名称、病情和心理状态，对其进行的主要健康教育内容等。术前如有特殊准备、特殊用药和特殊病情变化（如发热、月经来潮）等，也要记录。第40页，共68页，星期日，2025年，2月5日

(三)手术后护理记录

重点记录患者返回病房时间、麻醉方式及术式、麻醉清醒状态、生命体征、术后体位、伤口敷料情况、引流情况、伤口疼痛、患者主诉、主要用药、饮食、皮肤完整等。第41页，共68页，星期日，2025年，2月5日（四）转出护理记录内容患者主要病情、正在进行的治疗和实施的主要护理措施将转入的科室名称第42页，共68页，星期日，2025年，2月5日（五）转入护理记录内容转入的原因，入科后的护理评估、措施、效果评价等。第43页，共68页，星期日，2025年，2月5日（六）死亡护理记录内容如实记录配合抢救情况及死亡时间等如因抢救病人而没及时记录，应在抢救结束6小时内据实补记。第44页，共68页，星期日，2025年，2月5日(七)出院护理记录只需写明出院时间及出院指导条目即可，但特殊事项告知须写清，例出院带管、输液、造瘘口、起搏器、特殊药物等第45页，共68页，星期日，2025年，2月5日（八）手术护理记录双签名清点数一定要前后一致注意出室时间和病房的时间间隔要合理第46页，共68页，星期日，2025年，2月5日五、其它相关内容记录要求第47页，共68页，星期日，2025年，2月5日(一）实验室检查结果记录一般情况不需记录与病情观察护理措施密切相关的检查结果需要记录大便潜血＋＋血钾3.0mmol/L血气分析结果同时要有相关的护理措施和健康指导内容的记录第48页，共68页，星期日，