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肢体骨折继发深静脉血栓防治

深静脉血栓（DeepVeinThrombosis，DVT）是肢体骨折患者最常见的并发症之一。记得去年在骨科病房轮转时，遇到一位72岁的股骨转子间骨折患者，术后第三天家属发现他左小腿比右小腿粗了一圈，皮肤还有点发红发热。当时值班医生立即安排超声检查，确诊为左下肢深静脉血栓——这个病例让我深刻意识到：骨折后的“静养”可能藏着看不见的风险，深静脉血栓的防治，是每个骨折患者和家属都需要补上的“必修课”。

一、为什么肢体骨折容易继发深静脉血栓？从病理机制说起

要理解骨折与深静脉血栓的关系，得先回忆“Virchow三要素”——这是19世纪德国病理学家Virchow提出的血栓形成三大条件：血管内皮损伤、血流淤滞、血液高凝状态。肢体骨折恰恰像一把“钥匙”，同时打开了这三把“锁”。

1.1血管内皮损伤：骨折的“直接打击”

当骨骼发生断裂（尤其是开放性骨折或手术切开复位时），周围的血管会受到直接牵拉、挤压甚至撕裂。比如股骨骨折时，股静脉可能被骨折断端摩擦；踝关节骨折手术中，止血带的使用也会对小腿静脉内皮造成机械损伤。血管内皮就像血管内壁的“保护层”，一旦破损，原本隐藏在内皮下的胶原纤维就会暴露，激活血液中的血小板和凝血因子（如Ⅻ因子），就像在血管里撒了一把“凝血催化剂”。

1.2血流淤滞：“制动”带来的“隐形危机”

骨折后，无论是打石膏、牵引还是术后早期，患者都需要限制肢体活动。我曾观察过一位胫腓骨骨折打石膏的患者，他的小腿肌肉几乎完全“罢工”——正常情况下，小腿肌肉收缩像“泵”一样推动静脉血回流（医学上叫“肌肉泵作用”），但制动后这种泵血功能消失，血液在静脉里流速变慢甚至停滞。就像一条流动缓慢的河流，泥沙更容易沉积，血液中的血小板和红细胞也会逐渐堆积，形成血栓的“雏形”。

1.3血液高凝状态：身体的“应激反应”

骨折是一种创伤，会触发身体的“应激模式”。一方面，创伤释放的组织因子会激活外源性凝血系统（简单说就是让血液更容易凝固）；另一方面，肝脏会加速合成纤维蛋白原、凝血酶原等凝血物质，而抗凝物质（如蛋白C、蛋白S）的合成可能减少。我曾见过一位骨盆骨折患者，术后第二天查凝血功能，D-二聚体（反映凝血活跃程度的指标）比正常值高了10倍——这就是身体“过度防御”导致的血液高凝状态。

这三个因素相互作用，就像“三角架”一样支撑起血栓的形成。尤其是下肢骨折（如股骨、胫骨骨折），因为离心脏远，静脉回流本身就更依赖肌肉泵，所以发生DVT的风险比上肢骨折高3-5倍。

二、哪些骨折患者是深静脉血栓的“高危人群”？识别风险才能精准预防

不是所有骨折患者都会得DVT，但有些人群就像“血栓易感体质”。临床中，我们会通过“Caprini评分”等工具评估风险，但用通俗的话来说，以下几类人需要特别警惕：

2.1年龄：“岁月不饶人”的生理劣势

60岁以上的老年人是高危中的高危。随着年龄增长，血管弹性下降，内皮细胞修复能力减弱；同时，老年人常合并高血压、糖尿病等慢性病，血管本身就有“损伤基础”。我曾管过一位81岁的肱骨近端骨折患者，虽然是上肢骨折，但因为合并房颤（本身就有高凝风险），术后还是出现了下肢DVT——这提醒我们：年龄越大，越不能掉以轻心。

2.2骨折部位与类型：“位置决定风险”

下肢骨折（尤其是髋关节、膝关节周围骨折）的DVT发生率可达40%-80%，而锁骨、前臂骨折的风险不到5%。这是因为下肢静脉路径长、瓣膜多，血流更容易淤滞；另外，骨盆骨折可能直接压迫髂静脉，导致回流受阻。开放性骨折（骨头戳破皮肤）比闭合性骨折风险更高，因为创伤更重，炎症反应更剧烈。

2.3合并症与治疗方式：“叠加风险”需警惕

如果患者本身有糖尿病（血管内皮更容易损伤）、肥胖（血流阻力大）、肿瘤（肿瘤细胞会释放促凝物质），或者长期服用避孕药（增加凝血因子），风险会“雪上加霜”。治疗方式也很关键：手术患者比保守治疗患者风险高（手术创伤更大），尤其是使用髓内钉固定（可能损伤髓腔内血管）或长时间手术（超过2小时，止血带使用时间长）的患者。

举个例子：一位55岁的男性，右股骨骨折，BMI30（肥胖），有吸烟史（损伤血管内皮），选择手术治疗——这样的患者，Caprini评分可能达到8分（属于极高危），DVT发生率超过50%。

三、深静脉血栓有哪些“信号”？早发现才能早救命

深静脉血栓最可怕的不是血栓本身，而是血栓脱落导致的肺栓塞（PE）——这是骨科围手术期最常见的致死原因。但很多患者和家属不了解DVT的症状，容易错过最佳治疗时机。

3.1典型症状：“肿、痛、热、红”要警惕

最常见的表现是单侧肢体肿胀（尤其是小腿），患者会感觉“袜子变紧了”“鞋子穿不进去”。肿胀的程度和血栓位置有关：腘静脉血栓可能只有小腿肿，髂静脉血栓可能整个下肢都肿。疼痛多为胀痛或牵拉痛，活动