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真皮过敏试验
真皮过敏试验体检表格
体检表格编号：_______体检日期：_______姓名：_______性别：_______
1.个人基本信息
1.1.出生日期：_______年龄：_______职业：_______地址：_______
2.既往病史
2.1.过敏史：有（填写过敏原名称）_______无（请跳到下一项）
2.2.皮肤疾病史：有_______无（请跳到下一项）
2.2.1.曾接受过皮肤疗法吗？是_______否_______
2.3.其他过敏或疾病史：_________
3.家族史
3.1.荨麻疹（蕁麻疹）：有_______无（请跳到下一项）
3.2.过敏性鼻炎：有_______无（请跳到下一项）
3.3.支气管哮喘：有_______无（请跳到下一项）
3.4.其他过敏相关疾病：_________
4.环境及职业暴露史
4.1.目前从事的职业：_________
4.2.工作环境及暴露物品：_________
4.3.是否接触有害物质：是_______否_______
5.现病史
5.1.过敏症状表现：_________
5.2.症状开始时间：_______症状频率：_______
5.3.症状的持续时间：_______症状严重程度：_______
6.体格检查
6.1.一般情况：_________
6.2.皮肤状况检查：_________
6.3.呼吸系统检查：_________
6.4.其他相关检查：_________
7.过敏原检测
7.1.曾进行过敏原试验：是_______否_______
7.1.1.若是，试验结果：_________
7.2.计划进行真皮过敏试验：是_______否_______
8.试验前准备
8.1.过去两周内是否进行过抗组胺药物治疗：是_______否_______
8.2.试验前24小时内是否使用过局部皮肤用药：是_______否_______
8.3.上述药物名称及剂量：_________
8.4.试验前是否进行任何形式的抗过敏治疗：是_______否_______
8.5.上述抗过敏治疗名称及剂量：_________
9.真皮过敏试验
9.1.进行试验部位：_________
9.2.试验方法：_________
9.3.试验过程中的症状变化：_________
9.4.试验结果及观察：_________
10.结论与建议
根据上述体检及真皮过敏试验结果，结论如下：
_________
建议：
_________
注意事项：
_________
请根据上述要求填写体检表格，并准确回复该表格内容。谢谢合作！
【注意】该表格仅供参考，实际填写内容需根据具体情况进行调整和补充。
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