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长期卧床危险评估

体检表格

一、个人基本信息

姓名：

性别：

年龄：

出生日期：

联系电话：

住址：

职业：

医疗保险编号：

二、长期卧床相关疾病史

1.骨骼系统疾病史

-是否有骨折、骨质疏松等骨骼系统疾病？（是/否）

若是，请注明具体疾病名称和发生时间：

2.循环系统疾病史

-是否有心脏病、高血压等循环系统疾病？（是/否）

若是，请注明具体疾病名称、治疗情况和用药情况：

3.呼吸系统疾病史

-是否有慢性阻塞性肺疾病、哮喘等呼吸系统疾病？（是/否）

若是，请注明具体疾病名称、治疗情况和用药情况：

4.泌尿系统疾病史

-是否有尿失禁、尿路结石等泌尿系统疾病？（是/否）

若是，请注明具体疾病名称和治疗情况：

5.神经系统疾病史

-是否有中风、帕金森病等神经系统疾病？（是/否）

若是，请注明具体疾病名称和治疗情况：

6.消化系统疾病史

-是否有消化道溃疡、炎症性肠病等消化系统疾病？（是/否）

若是，请注明具体疾病名称和治疗情况：

7.其他系统疾病史

-是否有糖尿病、肾衰竭等其他系统疾病？（是/否）

若是，请注明具体疾病名称和治疗情况：

三、长期卧床相关评估指标

1.皮肤状况评估

-是否有长时间卧床而导致的皮肤溃疡、床疮等问题？（是/否）

若是，请注明具体情况和治疗措施：

2.肌肉状况评估

-是否有肌肉萎缩、肌无力等相关问题？（是/否）

若是，请注明具体情况和治疗措施：

3.骨骼状况评估

-是否有骨质疏松、骨折等相关问题？（是/否）

若是，请注明具体情况和治疗措施：

4.循环系统状况评估

-是否出现静脉血栓、水肿等与长期卧床相关的循环系统问题？（是/否）

若是，请注明具体情况和治疗措施：

5.呼吸系统状况评估

-是否出现呼吸困难、肺部感染等与长期卧床相关的呼吸系统问题？（是/否）

若是，请注明具体情况和治疗措施：

6.泌尿系统状况评估

-是否出现尿路感染、尿潴留等与长期卧床相关的泌尿系统问题？（是/否）

若是，请注明具体情况和治疗措施：

7.神经系统状况评估

-是否出现痉挛、压迫性神经损伤等与长期卧床相关的神经系统问题？（是/否）

若是，请注明具体情况和治疗措施：

8.消化系统状况评估

-是否出现消化不良、肠道功能障碍等与长期卧床相关的消化系统问题？（是/否）

若是，请注明具体情况和治疗措施：

9.心理状况评估

-是否有长期卧床导致的焦虑、抑郁等心理问题？（是/否）

若是，请注明具体情况和治疗措施：

四、其他注意事项

是否有其他与长期卧床相关的问题需要特别关注，请列出：

请在表格上提供医生和患者签名确认以上信息的准确性。

本表格旨在进行长期卧床危险评估，以便提供相关的治疗和护理措施。请您填写完整并准确的信息，如果有任何变化，请及时更新。感谢您的配合。