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长期药物使用情况
一、个人信息：
姓名：
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联系电话：
身高：
体重：
二、病史：
1.目前患有的疾病名称：
2.疾病诊断时间：
3.相关症状和病情变化：
4.曾经患有的其他疾病：
5.是否有家族病史：
6.其他需要注意的医疗史：
三、治疗信息：
1.主要治疗医院及医生姓名：
2.使用药物的目的：
3.药物名称及剂量：
4.用药时间及频率：
5.是否按时服药：
6.是否有忘记服药情况：
7.是否有任何不良反应或过敏症状：
8.是否服用其他药物或补充剂：
9.治疗效果和病情变化：
四、健康评估：
1.是否经常测量血压、血糖等指标：
2.相关指标测量结果：
-血压：
-血糖：
-心率：
-呼吸频率：
-体温：
-其他指标：
五、生活方式：
1.近期锻炼频率和时间：
2.饮食习惯：
3.是否有吸烟、饮酒等不良习惯：
4.睡眠质量和时间：
六、其他注意事项：
1.是否需要任何进一步的检查或治疗：
2.是否有其他健康问题需要咨询和关注：
七、医生签名：
请按照以上格式填写表格，确保信息的准确性。如有其他需要补充的内容，请自行添加。体检表格的准确填写对于医生提供适当的诊断和治疗建议非常重要，请您务必如实填写。如有疑问或需要进一步咨询，欢迎随时与医生联系。
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