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长期药物治疗史

长期药物治疗史体检表

患者姓名：

患者性别：

患者年龄：

体检日期：

长期药物治疗史记录：

1.当前正在使用的药物：

药物名称：___________________

使用目的：___________________

使用剂量：___________________

使用频率：___________________

使用时间：___________________

2.曾经使用的药物：

药物名称：___________________

使用目的：___________________

使用剂量：___________________

使用频率：___________________

使用时间：___________________

3.曾经使用的疗程：

疗程名称：___________________

疗程目的：___________________

疗程剂量：___________________

疗程频率：___________________

疗程时间：___________________

4.药物使用效果评估：

药物名称：___________________

使用效果：___________________

使用时长：___________________

5.不良药物反应记录：

药物名称：___________________

不良反应类型：___________________

发生时间：___________________

处理方法：___________________

6.当前症状与药物治疗关系：

症状1：与药物治疗有关（是/否）

症状2：与药物治疗有关（是/否）

症状3：与药物治疗有关（是/否）

7.服药遵从度评估：

药物治疗遵从度评分：___________________

注意事项：

1.请尽量详细填写药物名称、使用目的、剂量、频率和时间，以便准确评估药物的使用情况。

2.如果没有当前使用的药物，请填写“无”。

3.如果没有曾经使用的药物和疗程，请填写“无”。

4.不良药物反应记录中，请填写具体的不良反应类型和发生时间。

5.在症状与药物治疗关系中，用“是”或“否”回答是否与药物治疗有关。

6.服药遵从度评估中，请根据自己的实际情况给出合适的评分。

本表格将作为参考依据，供医生在制定治疗方案时参考患者的长期药物治疗史。请如实填写，并在体检时提交给医生或医院工作人员。

以上是长期药物治疗史体检表的填写内容，如有不清楚或其他疑问，请及时与医生或医院工作人员取得联系。祝您健康！