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长期疲劳病史

体检表格

姓名：_____________________

性别：_____________________

年龄：_____________________

联系电话：_____________________

现住址：_____________________

1.个人基本信息

a.婚姻状况：□已婚□未婚□离异□丧偶

b.职业：_____________________

c.教育程度：□小学以下□初中□高中□大专□本科□研究生及以上

d.是否吸烟：□是□否日吸烟量：_____________支

2.病史信息

a.长期疲劳病史开始时间：_____________________

b.长期疲劳症状描述：(请详细描述疲劳的特点，如持续时间、加重或缓解原因、影响程度等)_____________________

3.家族病史

a.是否有家族成员患有疲劳病或相关疾病：□是□否

b.如果是，请列出家族成员姓名与患病情况：_____________________

4.身体状况和生活习惯

a.身高：_____________________

b.体重：_____________________

c.BMI指数：_____________________

d.您平时的运动情况：□每周一次及以下□每周2-3次□每周4-5次□每周6-7次□每天运动

e.您的饮食习惯是否规律：□是□否如果否，请描述原因：_____________________

f.您是否有失眠、焦虑或抑郁等精神问题：□是□否如果是，请描述相关症状：_____________________

5.饮食习惯

a.您每日的膳食结构是否均衡：□是□否如果否，请描述原因：_____________________

b.您是否有饮食过量或过度节食的习惯：□是□否如果是，请描述相关情况：_____________________

c.您是否有荤素搭配不合理的饮食偏好：□是□否如果是，请描述相关情况：_____________________

6.既往病史

a.是否患有慢性疾病：□是□否如果是，请列出各种疾病名称：_____________________

b.是否患有过敏症、自身免疫疾病等：□是□否如果是，请列出各种疾病名称：_____________________

c.是否患有心脏病、高血压等疾病：□是□否如果是，请列出各种疾病名称：_____________________

d.是否有手术史：□是□否如果是，请列出手术名称和时间：_____________________

7.用药史

a.是否长期服用药物：□是□否如果是，请列出药物名称和用药时间：_____________________

b.是否服用过能量补充剂或保健品：□是□否如果是，请列出产品名称和用药时间：_____________________

8.推荐检查项目

a.血常规：□是□否

b.肝功能：□是□否

c.肾功能：□是□否

d.血脂检查：□是□否

e.心电图：□是□否

f.粪便常规：□是□否

g.乙肝五项：□是□否

h.甲状腺功能：□是□否

i.其他：_____________________

备注：

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