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病历书写基本规范培训试题及答案2025

一、单项选择题

1.根据《病历书写基本规范》，门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，急诊留观记录的书写时限为（）

A.每4小时记录1次

B.每6小时记录1次

C.每8小时记录1次

D.根据病情变化及时记录

答案：D

解析：急诊留观记录应根据患者病情变化及时书写，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录间隔时间视病情而定。

2.住院病历中首次病程记录的完成时限为患者入院后（）

A.2小时内

B.6小时内

C.8小时内

D.24小时内

答案：C

解析：首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。

3.抢救记录的完成时限为抢救结束后（）

A.30分钟内

B.1小时内

C.6小时内

D.24小时内

答案：C

解析：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

4.病历书写中，对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由（）签署知情同意书

A.患者本人

B.患者近亲属

C.医疗机构负责人

D.经治医师

答案：A

解析：患者具备完全民事行为能力时，应当由其本人签署知情同意书；患者不具备完全民事行为能力时，由其法定代理人签字。

5.电子病历系统应当为操作人员提供（），确保各环节的操作可追溯

A.身份标识和识别手段

B.加密存储功能

C.自动备份功能

D.防篡改技术

答案：A

解析：《电子病历应用管理规范》要求电子病历系统需提供操作人员身份标识和识别手段，保证操作可追溯。

6.病历书写中，上级医师查房记录的书写人员应为（）

A.实习医师

B.住院医师

C.主治医师及以上医师

D.进修医师

答案：C

解析：上级医师查房记录应由主治医师及以上专业技术职务任职资格的医师书写，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

7.门（急）诊病历由患者保管的，医疗机构应当将检查检验结果及时交由患者保管，自患者就诊之日起保存不少于（）

A.5年

B.10年

C.15年

D.30年

答案：C

解析：门（急）诊病历由患者保管的，医疗机构需保存检查检验结果至少15年；住院病历保存不少于30年。

8.病历书写中，对修改内容的要求是（）

A.直接覆盖原内容

B.用红色墨水笔双划线删除

C.用修正液涂改

D.标注“作废”后重新书写

答案：B

解析：病历书写应客观、真实、准确，修改时需用双划线划在错字上，保留原记录清晰可辨，并注明修改时间，修改人签名。

9.手术记录的书写人员应为（）

A.第一助手

B.术者

C.麻醉医师

D.病房值班医师

答案：B

解析：手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成，特殊情况下由第一助手书写时，应有术者签名。

10.新生儿出生记录中，“Apgar评分”应记录（）

A.出生后1分钟、5分钟和10分钟评分

B.出生后3分钟、7分钟和10分钟评分

C.仅出生后1分钟评分

D.仅出生后5分钟评分

答案：A

解析：新生儿出生记录需记录出生时的哭声、皮肤颜色、呼吸、肌张力、反射等情况，并分别记录出生后1分钟、5分钟和10分钟的Apgar评分。

11.病程记录中，日常病程记录的书写频率为（）

A.每日1次

B.病情稳定者至少3天1次

C.病情稳定者至少5天1次

D.仅在病情变化时记录

答案：B

解析：对病情稳定的患者，至少3天记录一次日常病程记录；对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次。

12.死亡记录的完成时限为患者死亡后（）

A.6小时内

B.12小时内

C.24小时内

D.48小时内

答案：C

解析：死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。

13.病历中“主诉”的书写要求是（）

A.患者本次就诊最主要的症状、体征及持续时间

B.患者既往疾病史总结

C.医生对病情的初步判断

D.实验室检查结果汇总

答案：A

解析：主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间，应简明扼要，一般不超过20字。

14.电子病历的归档时间为（）

A.患者出院后24小时内

B.患者出院后3个工作日内

C.患者出院后1周内

D.患者出院后即时归档

答案：D

解析：电子病历应当在患者出院后即时归档，归档后的电子病历原则上不得修改。

15.病历书写中，“现病史”不包括（）

A.发病情况

B.过敏史

C.诊疗经过

D.