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压疮的评估及护理

目录

CATALOGUE

01

压疮概述

02

风险评估

03

评估方法

04

分期分类

05

护理策略

06

预防与教育

PART

01

压疮概述

微环境失衡

潮湿环境（如汗液、尿液）会软化皮肤屏障，增加细菌感染风险；温度升高则加速代谢需求，加剧缺血性损伤。

组织缺血性损伤

压疮是由于局部组织长期受压导致血液循环障碍，造成缺血、缺氧及营养供应不足，最终引发组织坏死和溃疡形成。

压力、剪切力与摩擦力作用

垂直压力是主要致病因素，剪切力（如半卧位时皮肤与骨骼错位）和摩擦力（如床单摩擦）会加剧组织损伤，三者协同作用加速压疮发展。

定义与病因机制

脊髓损伤、偏瘫、骨折等行动受限患者因无法自主翻身，局部持续受压风险极高。

长期卧床或坐轮椅患者

老年人皮肤弹性差、皮下脂肪减少，营养不良者蛋白质缺乏导致组织修复能力下降，均易发生压疮。

老年与营养不良者

糖尿病（微血管病变）、心血管疾病（外周循环障碍）及终末期肾病患者因代谢异常和水肿，压疮风险显著增加。

慢性病患者

高危人群识别

发病影响因素

外在因素

包括压力持续时间（超过2小时可致不可逆损伤）、护理不当（未定时翻身）、医疗器械压迫（如氧气管、石膏边缘）及不合适的支撑面（硬质床垫）。

社会心理因素

经济条件限制（如缺乏减压床垫）、照护者知识不足或忽视预防措施，均会间接导致压疮发生。

内在因素

感觉障碍（如糖尿病神经病变）、免疫抑制（如化疗患者）、脱水或水肿（影响组织灌注）及低血压（减少外周血供）。

PART

02

风险评估

筛查工具应用

Braden量表

通过评估患者的感觉知觉、潮湿程度、活动能力、移动能力、营养状况及摩擦剪切力六个维度，量化压疮风险等级，适用于各类临床场景。

Norton量表

重点关注患者身体状况、精神状态、活动能力、移动能力及失禁情况，适用于老年患者及长期卧床人群的风险筛查。

Waterlow量表

综合评估患者体型、皮肤类型、性别、营养状态、控便能力及特殊疾病因素，尤其适用于重症监护病房的高风险患者。

风险因素分析

内在因素

包括患者年龄、营养状况（如低蛋白血症、贫血）、慢性疾病（糖尿病、心血管疾病）及皮肤脆弱性（如干燥、水肿），这些因素会显著降低皮肤耐受性。

外在因素

涉及压力（如长期卧床）、剪切力（体位不当）、摩擦力（床单摩擦）及潮湿（汗液、尿液浸渍），需通过护理措施针对性干预。

医源性因素

如镇静剂使用导致活动减少、医疗器械（氧气管、导尿管）压迫局部皮肤，需在护理计划中额外关注。

全面体格检查

使用标准化表格记录风险评分变化，每日或按需复评，尤其关注病情恶化或治疗调整后的患者。

动态监测与记录

多学科协作

联合营养师、康复师及医生共同制定个体化预防方案，整合营养支持、体位管理及减压设备应用等措施。

系统检查骨突部位（骶尾、足跟、髋部）的皮肤颜色、温度、弹性及完整性，记录已有压疮的分期与特征。

评估流程步骤

PART

03

评估方法

临床检查技术

视觉与触诊结合评估

影像学辅助诊断

使用专业测量工具

通过观察皮肤颜色变化（如发红、紫绀）、温度异常及肿胀情况，结合触诊检查局部硬度、疼痛反应及组织弹性，判断压疮风险或早期损伤。

借助压疮风险评估量表（如Braden量表、Norton量表）系统化评估患者活动能力、营养状态、皮肤湿度等因素，量化压疮发生概率。

对深部组织损伤疑似病例，采用超声或红外成像技术检测皮下组织水肿、坏死等不可见病变，提高评估准确性。

分期标准判定

皮肤完整但出现局部红斑，指压不褪色，可能伴疼痛或温度升高，提示表皮层微循环障碍。

一期压疮（非苍白性红斑）

表现为浅表溃疡或水疱，真皮层暴露，创面湿润且无坏死组织，需区分摩擦伤与真正压疮。

全层组织坏死伴骨骼、肌腱或肌肉暴露，创面常覆盖黑色焦痂，需手术清创并评估骨髓炎可能。

二期压疮（部分皮层缺失）

损伤延伸至皮下脂肪层，可见腐肉或焦痂，但未累及肌肉、骨骼，需警惕感染风险。

三期压疮（全层皮肤缺失）

01

02

04

03

四期压疮（深部组织损伤）

记录与报告规范

标准化文档模板

记录压疮位置、大小（长×宽×深）、分期、渗出液性状（浆液性、血性、脓性）及周围皮肤状态，确保信息完整可追溯。

多学科协作报告

每次换药或体位调整后更新创面进展记录，包括新生肉芽组织比例、感染征象（红肿、异味）及患者疼痛评分变化。

汇总护理、营养、康复等团队评估结果，形成综合报告，明确干预措施（如减压方案、敷料选择）及复查周期。

动态监测与更新

PART

04

分期分类

I期压疮特征

局部皮肤呈现持续性红斑，指压后不褪色，表皮层尚未破损，但可能存在轻微水肿或发热现象，提示皮下组织已开始受损。

皮肤完整但出现红斑

患者常主诉受压区域有灼热感、刺痛或瘙痒，触诊时可观察到皮肤温度升高或硬度改变，需警