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医院信息系统数据管理操作规范

一、总则

1.1目的与意义

为规范医院信息系统（以下简称“信息系统”）数据的全生命周期管理，保障数据的真实性、准确性、完整性、安全性、保密性和可用性，提升医疗服务质量与管理效率，防范数据风险，依据国家相关法律法规及行业标准，特制定本规范。本规范旨在为医院信息系统数据管理提供系统性的操作指引，确保数据在采集、存储、使用、传输、共享及销毁等各个环节均得到妥善处理。

1.2适用范围

本规范适用于医院内部所有信息系统（包括但不限于HIS、LIS、PACS、EMR、HRP等）产生、处理、存储和管理的数据，以及与医院信息系统相关的所有工作人员，涵盖临床、医技、行政、后勤等各个部门。

1.3基本原则

1.安全第一原则：将数据安全置于首位，建立健全安全防护体系，防止数据泄露、丢失、篡改和滥用。

2.全程管理原则：对数据的产生、采集、录入、存储、处理、传输、使用、共享、备份、恢复直至销毁的整个生命周期进行规范化管理。

3.责任到人原则：明确各部门及相关人员在数据管理中的职责与权限，确保各项管理措施落到实处。

4.合规合法原则：严格遵守国家及地方关于数据管理、个人信息保护、医疗行业信息安全等相关法律法规和标准规范。

5.实用高效原则：在确保安全的前提下，优化数据管理流程，提升数据利用效率，服务于临床诊疗、科研教学和医院管理决策。

1.4管理目标

通过本规范的实施，实现医院信息系统数据的规范化管理，提升数据质量，保障数据安全，促进数据共享与有效利用，为医院的可持续发展提供有力的数据支撑。

二、数据采集与录入

2.1数据采集原则

数据采集应遵循真实性、准确性、完整性、及时性和规范性的原则。采集源头应可靠，采集过程应可追溯。

2.2数据录入规范

1.权限控制：操作人员必须在其授权范围内进行数据录入操作，严禁越权或使用他人账号进行操作。

2.操作规范：录入人员应严格按照信息系统操作手册及相关业务规范进行数据录入，确保录入数据与原始信息一致。

3.校验机制：信息系统应具备必要的数据校验功能（如必填项校验、数据格式校验、逻辑关系校验等），录入人员应对系统提示的校验错误进行及时核查与修正。

4.患者标识：患者基本信息（如姓名、性别、出生日期、身份证号等）是核心标识信息，录入时务必仔细核对，确保唯一且准确。对于身份不明患者，应按照医院相关规定进行临时标识管理，并及时补充完善。

5.诊疗数据：诊疗相关数据（如诊断、医嘱、检查检验结果、手术记录等）应根据实际诊疗过程准确、完整、及时录入，做到客观反映医疗行为。

2.3数据采集质量监控

信息科及相关业务科室应定期对数据采集与录入质量进行抽查与评估，对发现的问题及时通报并督促整改。

三、数据存储与备份

3.1数据存储管理

1.存储介质：信息系统数据应存储在符合安全标准的服务器及存储设备中，定期对存储介质进行检查与维护，确保其稳定运行。

2.数据分类：根据数据的重要性、敏感性及使用频率进行分类存储管理，对核心业务数据和敏感数据应采取加强保护措施。

3.存储策略：制定合理的数据存储策略，包括数据保留期限、归档策略等，确保数据在规定期限内可查可用，并符合相关法规要求。

3.2数据备份策略

1.备份要求：建立完善的数据备份机制，确保所有重要数据均有定期备份。核心业务系统数据应采用实时备份或近实时备份技术。

2.备份类型：根据需求制定不同类型的备份方案，如全量备份、增量备份、差异备份等，并明确各类备份的执行频率。

3.备份介质：备份介质应多样化（如磁盘、磁带、云存储等），并确保备份介质的质量与可靠性。重要备份应进行异地存放，以防发生区域性灾难时数据丢失。

4.备份验证：定期对备份数据的有效性和完整性进行验证，确保备份数据可成功恢复。验证过程及结果应做好记录。

5.备份介质管理：对备份介质进行统一编号、登记、标识，并妥善保管。明确备份介质的借阅、归还流程，防止丢失或损坏。

3.3数据恢复演练

医院应定期组织数据恢复演练，检验数据恢复流程的有效性和备份数据的可用性，提升应对数据灾难的能力。演练方案及结果应形成文档存档。

四、数据访问与使用

4.1访问权限管理

1.最小权限原则：根据用户的岗位职责和工作需要，授予其最小必要的数据访问权限。

2.权限申请与审批：数据访问权限的申请、变更、注销应履行严格的审批程序，由相关科室负责人及信息科共同审核把关。

3.身份认证：用户访问信息系统必须进行严格的身份认证，如用户名密码、动态口令、生物识别等，并定期更换登录密码，严禁共用账号密码。

4.2数据访问控制

1.操作审计：信息系统应具备完善的操作日志功能，对用户的数据访问、修改、删除等操作进行详细记录，包括操