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糖尿病病例护理业务查房记录

一、患者基本信息

项目

内容

项目

内容

患者姓名

张某某

性别

男

年龄

65岁

住院号

20240528012

入院日期

2024年5月28日

诊断

2型糖尿病、糖尿病周围神经病变

查房时间

2024年6月5日09:00

查房地点

内分泌科病房

责任护士

李护士

参加人员

王护士长、赵主管护师等

二、病情评估

（一）基本情况评估

主观资料：患者主诉双下肢麻木、刺痛感加重一周，伴有多饮、多尿症状。自述近期血糖控制不佳，空腹血糖波动在8-12mmol/L。

客观资料：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压145/85mmHg。身高170cm，体重80kg，BMI27.7kg/m2。双下肢轻度水肿，足背动脉搏动减弱，10g尼龙丝试验阳性。

（二）实验室及辅助检查

检查项目

检查结果

参考范围

临床意义

空腹血糖

10.5mmol/L

3.9-6.1mmol/L

血糖控制不佳

糖化血红蛋白

8.8%

4.0-6.0%

近3个月血糖控制差

尿微量白蛋白

150mg/L

30mg/L

早期糖尿病肾病

神经传导速度

减慢

正常

周围神经病变

三、护理问题与诊断

（一）主要护理问题

1.?血糖控制不佳：与胰岛素抵抗、饮食控制不良、药物依从性差有关

2.?周围神经病变：与长期高血糖导致神经纤维损伤有关

3.?知识缺乏：与对糖尿病自我管理知识了解不足有关

4.?潜在并发症风险：糖尿病足、低血糖、心血管事件等

四、护理计划与措施

（一）血糖管理

护理目标：3天内空腹血糖降至7-9mmol/L，餐后2小时血糖降至10mmol/L以下

护理措施：

1.遵医嘱调整胰岛素用量：门冬胰岛素早12U、晚10U皮下注射，甘精胰岛素晚8U皮下注射

2.实施七点血糖监测（三餐前+三餐后2小时+睡前）

3.建立血糖监测记录表，动态观察血糖变化趋势

4.低血糖预防教育，识别低血糖症状及应急处理

（二）糖尿病周围神经病变护理

护理措施：

1.每日检查双足，观察皮肤颜色、温度、完整性

2.指导正确足部护理：温水洗脚、软毛巾擦干、涂抹润肤霜

3.避免赤脚行走，选择合适鞋袜

4.遵医嘱使用甲钴胺、α-硫辛酸等神经营养药物

5.疼痛管理：评估疼痛程度，非药物措施分散注意力

表：糖尿病足风险评估表

评估项目

评估结果

风险等级

干预措施

足部感觉

减退

中度风险

每日检查足部

足部形态

正常

低风险

保持足部清洁

血管状态

足背动脉减弱

高度风险

避免压迫，促进循环

足部皮肤

干燥皲裂

中度风险

使用润肤霜

（三）饮食与运动指导

饮食指导：根据标准体重（65kg）计算每日总热量1600kcal，碳水化合物50-60%，蛋白质15-20%，脂肪25-30%。三餐按1/5、2/5、2/5分配，加餐不超过总热量10%。

运动指导：餐后1小时进行有氧运动，如散步30分钟/次，每周5次。运动时携带糖果预防低血糖，穿着舒适鞋袜。

五、健康教育与自我管理

（一）教育内容

1.?疾病知识：讲解糖尿病病因、临床表现、并发症预防

2.?药物知识：胰岛素注射技术、口服降糖药作用与副作用

3.?自我监测：血糖监测方法、目标值、记录与解读

4.?应急处理：低血糖识别与处理、高血糖应对措施

（二）技能培训

胰岛素注射技术培训：演示注射部位选择（腹部、大腿、上臂轮换）、注射角度、注射后停留时间等。指导患者及家属实际操作，纠正错误手法。

血糖监测培训：指导正确使用血糖仪，采血部位选择、血量控制、试纸保存等注意事项。

六、护理效果评价

（一）短期效果评价

血糖控制：经过3天治疗，患者空腹血糖降至7.8-8.5mmol/L，餐后2小时血糖降至9-11mmol/L，较入院时明显改善。

症状缓解：患者双下肢麻木感有所减轻，疼痛评分由6分降至3分（0-10分标尺）。

知识掌握：患者能正确演示胰岛素注射步骤，理解饮食控制原则。

（二）存在问题与改进措施

1.?问题：患者晚餐后血糖控制仍不理想，常在11-13mmol/L

改进：调整晚餐前胰岛素剂量，加强晚餐后运动指导

2.?问题：患者对长期并发症预防重要性认识不足

改进：增加并发症预防专题教育，使用图片、案例加深理解

七、讨论与总结

（一）护理难点分析

本例患者为老年糖尿病，合并周围神经病变，护理难点在于：血糖波动大，胰岛素剂量调整需要精细化；神经病变导致的感觉减退增加了足部护理的重要性；患者长期形成的饮食习惯改变困难。需要多学科团队协作，制定个体化方案。

（二）护理经验总结

1.老年糖尿病患者需要更加细致的血糖监测和药物调整

2.糖尿病周围神经病变的护理重点在于预防足部并发症

3.健康教育需要重复强化，结合患者实际情况个体化指导

4.家属参与对老年糖尿病患者的管理至关重要

（三）下一步护理计划

1.