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基底动脉瘤破裂伴蛛网膜下隙出血的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，56岁，因“突发剧烈头痛伴呕吐3小时”于2025年3月10日14:00急诊入院。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制情况不详；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

（二）入院病情描述

患者入院前3小时无明显诱因突然出现剧烈头痛，呈“炸裂样”，伴频繁呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射性，无咖啡样物质。家属急呼急救车送至我院，途中患者出现烦躁不安，意识逐渐模糊。入院时查体：体温37.2℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压185/110mmHg。意识呈嗜睡状态，呼唤能睁眼，回答问题含糊不清，GCS评分12分（睁眼4分+语言3分+运动5分）。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈抵抗明显，克尼格征（+）、布鲁津斯基征（+）。心肺腹查体未见明显异常，四肢肌力V级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

（三）辅助检查结果

1.急诊头颅CT（2025年3月10日14:30）：脑沟、脑池内可见高密度出血影，以环池、脚间池为著，提示蛛网膜下隙出血；基底动脉走行区可见一类圆形稍高密度影，直径约6mm，考虑动脉瘤可能。

2.实验室检查：血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比82%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数210×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5s，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35s，纤维蛋白原2.8g/L。肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围。

3.脑血管造影（DSA）（2025年3月10日18:00）：基底动脉顶端可见一囊状动脉瘤，大小约6.2mm×5.8mm，瘤颈宽约3mm，载瘤动脉血流尚可，未见明显血管痉挛表现。

（四）病情评估与诊断

根据患者病史、症状体征及辅助检查，入院诊断为：1.基底动脉瘤破裂伴蛛网膜下隙出血（Hunt-Hess分级Ⅲ级）；2.高血压病2级（很高危组）。病情评估：患者目前处于蛛网膜下隙出血急性期，存在颅内压增高、脑血管痉挛、再出血等风险，需密切监测病情变化，及时干预。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与蛛网膜下隙出血引起的脑膜刺激及颅内压增高有关。

2.有受伤的风险：与意识模糊、烦躁不安及颅内压增高导致的呕吐有关。

3.潜在并发症：颅内压增高、脑疝、脑血管痉挛、再出血、肺部感染、深静脉血栓形成。

4.焦虑：与突发疾病、担心预后有关。

5.知识缺乏：缺乏疾病相关知识及康复护理知识。

（二）护理目标

1.患者头痛症状得到缓解，疼痛评分控制在3分以下。

2.患者住院期间无坠床、跌倒、误吸等意外事件发生。

3.患者未发生严重并发症，或并发症得到及时发现与有效处理。

4.患者及家属焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。

5.患者及家属掌握疾病相关知识及康复护理要点。

（三）护理计划要点

1.病情监测：密切监测意识、瞳孔、生命体征、GCS评分变化，观察头痛、呕吐情况，及时发现病情变化。

2.体位与休息：绝对卧床休息，抬高床头15°-30°，促进颅内静脉回流，降低颅内压。

3.疼痛管理：遵医嘱给予止痛药物，评估疼痛缓解情况。

4.安全护理：加床栏，必要时使用约束带，防止患者烦躁时坠床；呕吐时将头偏向一侧，防止误吸。

5.并发症预防与护理：做好颅内压增高、脑血管痉挛、再出血等并发症的预防措施，密切观察相关症状，及时报告医生处理。

6.心理护理：与患者及家属沟通交流，给予心理支持，缓解焦虑情绪。

7.健康指导：向患者及家属讲解疾病知识、治疗方案及康复护理要点。

三、护理过程与干预措施

（一）术前护理干预

1.病情密切监测：入院后立即给予心电监护，每15-30分钟监测意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸一次，并记录GCS评分。患者入院时血压185/110mmHg，遵医嘱给予硝酸甘油注射液5mg+0.9%氯化钠注射液50ml以5ml/h泵入，根据血压调整泵速，将血压控制在140-160/80-90mmHg之间。监测过程中，患者于15:30出现头痛加剧，疼痛评分6分，伴呕吐1次，为胃内容物，立即通知医生，遵医嘱给予甘露醇注射液250ml快速静脉滴注，30分钟内滴完，滴注后30分钟患者头痛稍缓解，疼痛评分降至4分。17:00患者意识状态无明显变化，GCS评分仍为12分，瞳孔对光反射灵敏，血压155/90mmHg，脉搏90次/分，呼吸20次/分。

2.体位与休息护理：协助患者绝对卧床休息，抬高床头20°，保持头部偏向一侧，避免剧烈转头、摇头及用力咳嗽、打喷嚏等增加颅内压的动作。保持病室安静，光线柔和，