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肌筋膜炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者女性，48岁，中学语文教师，因“腰背部疼痛伴活动受限3个月，加重1周”于2025年9月10日入院。患者自述从事教师职业20余年，长期伏案备课、批改作业，平均每日伏案时间约6小时。近3个月无明显诱因出现腰背部弥漫性疼痛，以腰骶部及双侧肩胛下角区为著，呈持续性酸胀痛，休息后可稍缓解，劳累、弯腰及长时间站立后加重。1周前因连续3天加班批改试卷后疼痛明显加剧，夜间翻身困难，影响睡眠，自行外用“扶他林软膏”及口服“布洛芬缓释胶囊”后症状无明显改善，为求进一步诊治来院就诊，门诊以“腰背部肌筋膜炎”收入我科。

（二）主诉与现病史

主诉：腰背部疼痛伴活动受限3个月，加重1周。

现病史：患者3个月前无明显诱因出现腰背部疼痛，初起疼痛较轻，VAS评分3分，主要集中在腰骶部，呈间歇性酸胀痛，休息后可缓解。未予重视，仍坚持正常工作及家务劳动。随着时间推移，疼痛逐渐加重并蔓延至双侧肩胛下角区，呈持续性疼痛，VAS评分升至5-6分，弯腰、久坐（超过30分钟）后疼痛加剧，需起身活动数分钟方可缓解。1周前因连续加班后疼痛进一步加重，VAS评分达8分，夜间疼痛明显，严重时每2-3小时痛醒，翻身困难。自行外用扶他林软膏涂抹患处，每日3次，同时口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每日2次，连续使用3天后疼痛无明显减轻，且出现胃部不适，表现为上腹部隐痛、反酸，遂停用口服药物。为明确诊断及治疗，来我院门诊就诊，行腰背部肌骨超声检查提示：腰背部竖脊肌、菱形肌筋膜增厚，回声不均匀，*局部血流信号增多，符合肌筋膜炎表现。门诊以“腰背部肌筋膜炎”收入院。患者自发病以来，精神状态欠佳，食欲尚可，睡眠差（每晚睡眠时间约4小时），大小便正常，体重无明显变化。

（三）既往史与个人史

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认输血史；否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地计划进行。

个人史：生于本地，无长期外地居住史；无吸烟、饮酒史；无粉尘、毒物接触史。已婚，育有1子，配偶及子女均体健。月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-6天，末次月经2025年8月25日，经量中等，无痛经史。

（四）体格检查

T：36.5℃，P：78次/分，R：19次/分，BP：125/80mmHg，身高162-，体重65kg，BMI：24.8kg/m2。

一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢见专科检查。生理反射存在，病理反射未引出。

专科检查：脊柱生理曲度存在，腰背部肌肉紧张，以腰骶部竖脊肌、双侧菱形肌为著。L3-L5椎旁肌肉压痛（+++），双侧肩胛下角区压痛（++），无放射痛。双侧直腿抬高试验（-），“4”字试验（-），骨盆挤压分离试验（-）。腰椎前屈活动度：30°（正常约80°），后伸活动度：15°（正常约30°），左右侧屈活动度：20°（正常约40°），旋转活动度：15°（正常约30°）。双侧下肢感觉、运动及反射正常，足背动脉搏动良好。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L，均在正常范围。血沉：15mm/h（正常女性0-20mm/h）。C反应蛋白：6mg/L（正常0-10mg/L）。肝肾功能、电解质、血糖、血脂均未见异常。

2.影像学检查：腰椎X线片（2025年9月10日）：腰椎生理曲度存在，各椎体骨质未见明显增生、破坏，椎间隙无狭窄，附件结构正常。腰椎CT（2025年9月10日）：腰椎间盘未见明显突出或膨出，硬膜囊及神经根无受压，黄韧带无增厚，椎管无狭窄。腰背部肌骨超声（2025年9月10日）：腰背部竖脊肌、菱形肌筋膜增厚，回声不均匀，*局部可见条索状高回声，CDFI示增厚筋膜处血流信号增多。

（六）护理评估

1.疼痛评估：采用疼痛数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，入院时NRS评分为8分，疼痛性质为持续性酸胀痛，主要集中在腰骶部及双侧肩胛下角区，