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肌肉瘢痕的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，35岁，因“右大腿外伤术后瘢痕形成伴疼痛、活动受限3个月”于2025年7月10日入院。患者3个月前因车祸致右大腿前侧肌肉开放性损伤，在外院行“右大腿肌肉清创缝合术”，术后伤口愈合良好，但逐渐出现手术区域瘢痕增生，伴明显疼痛及右膝关节活动受限，影响日常行走及工作，为求进一步康复护理入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史，无手术外伤史，否认家族遗传性疾病史。

（二）病史采集

1.现病史：患者3个月前车祸受伤时，右大腿前侧可见一长约8-的不规则伤口，深达肌层，当时可见肌肉部分断裂，出血较多。急诊送至外院，行清创+肌肉修补缝合术，术后给予抗生素预防感染、换药等治疗，术后2周伤口拆线，愈合良好。拆线后1个月开始，手术区域出现瘢痕逐渐隆起、变硬，颜色呈暗红色，伴持续性胀痛，活动时疼痛加剧，VAS疼痛评分最高达7分。同时发现右膝关节屈曲、伸展活动范围逐渐减小，行走时步态异常，上下楼梯困难。为缓解症状，患者自行涂抹“瘢痕灵”药膏，效果不佳，遂来我院就诊。

2.既往史：否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认输血史；预防接种史随当地计划执行。

3.个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无吸烟、饮酒史，无粉尘、毒物接触史，适龄结婚，配偶及子女健康。

4.家族史：父母健在，否认家族中有与患者类似疾病史，否认遗传性疾病史。

（三）专科评估

1.瘢痕情况：右大腿前侧膝关节上方约5-处可见一纵行瘢痕，长约8.5-，宽约1.2-，瘢痕组织明显隆起，高出周围正常皮肤约0.8-，质地坚硬，表面光滑，无破溃、渗液，颜色呈暗红色，皮温较周围皮肤略高。瘢痕区域压痛明显，按压时患者诉胀痛加剧，VAS疼痛评分6分。瘢痕与周围皮肤界限清晰，周围皮肤无红肿、皮疹等异常表现。

2.肢体功能评估：右膝关节主动屈曲活动度为80°（正常参考值135°-150°），主动伸展活动度为-5°（正常参考值0°），被动屈曲活动度为95°，被动伸展活动度为0°。右下肢肌力：gu四头肌肌力4级，腘绳肌肌力4级，其余肌群肌力均为5级。行走时呈跛行步态，步幅减小，右下肢负重时间缩短。

3.皮肤感觉评估：瘢痕区域及周围5-范围内皮肤感觉减退，触觉、痛觉阈值升高，两点辨别觉为8mm（正常参考值2-4mm），周围正常皮肤感觉正常。

（四）辅助检查

1.血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L，各项指标均在正常范围内，提示无明显感染及贫血。

2.肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，均正常，表明肝肾功能良好。

3.凝血功能：凝血酶原时间12.5s，活化部分凝血活酶时间35s，凝血酶时间16s，纤维蛋白原3.0g/L，各项指标正常，排除凝血功能异常。

4.右下肢超声检查：右大腿前侧瘢痕下方肌肉组织回声均匀，未见明显血肿、积液及肌纤维断裂征象，肌筋膜连续完整，血流信号正常。

5.瘢痕超声检查：瘢痕组织厚度约0.8-，内部回声不均匀，可见条索状强回声，未见明显异常血流信号，提示瘢痕增生期改变。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.慢性疼痛：与瘢痕组织增生、神经末梢受压及炎症反应有关。

2.皮肤完整性受损风险：与瘢痕组织脆弱、易破损及感觉减退有关。

3.躯体活动障碍：与瘢痕挛缩导致膝关节活动受限及疼痛有关。

4.焦虑：与疾病恢复缓慢、影响日常生活及工作有关。

5.知识缺乏：与对肌肉瘢痕的形成机制、护理方法及康复锻炼知识不了解有关。

（二）护理目标

1.疼痛缓解：患者瘢痕区域疼痛VAS评分降至3分以下，无明显压痛及活动后疼痛加剧。

2.皮肤完整性维护：住院期间瘢痕及周围皮肤无破损、感染，皮肤感觉逐渐恢复，两点辨别觉降至5mm以内。

3.肢体功能改善：右膝关节主动屈曲活动度达到110°以上，主动伸展活动度恢复至0°，肌力恢复至5级，能够正常行走，步态平稳，无跛行。

4.焦虑情绪缓解：患者焦虑评分降至正常范围（SAS评分＜50分），能够积极配合治疗及护理。

5.知识掌握：患者及家属能够掌握肌肉瘢痕的护理方法、康复锻炼技巧及注意事项，能够独立进行家庭护理。

（三）护理计划

1.疼痛护理：采用物理治疗（冷疗、超声波治疗、经皮神经电刺激）与药物干预相结合的方式缓解疼痛，同时做好疼痛评估与记录。

2.皮肤护理：指导患者正确清洁瘢痕区域皮肤，避免摩擦、抓挠，使用瘢痕护理产品保护瘢痕，定期评估皮肤状况。

3.康复训练：制定个性化的康复训练计划，包括关节活动度训练、肌力训练、步