肌肉骨骼系统后天性变形的护理个案——青少年特发性脊柱侧弯患者护理.docxVIP

肌肉骨骼系统后天性变形的护理个案——青少年特发性脊柱侧弯患者护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女，15岁，初中三年级学生，因“发现脊柱侧弯2年，加重伴腰背疼痛1月”于2025年8月10日入院。患者无外伤史、手术史，无结核、肿瘤等慢性病史，否认药物及食物过敏史。家族中无脊柱侧弯相关疾病史。患者身高162-，体重48kg，体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压115/75mmHg。

（二）主诉与现病史

患者2年前于学校体检时被发现双肩不等高，后至当地医院就诊，行脊柱X线检查提示“脊柱侧弯（Cobb角约15°）”，医生建议保守治疗，指导进行简单腰背肌锻炼，患者及家属未予足够重视，锻炼未能坚持。1月前患者自觉长时间久坐后出现腰背酸胀疼痛，休息后可缓解，但症状逐渐加重，站立时双肩不等高更明显，右侧肩胛骨突出，穿衣服时两侧衣摆不对称，遂来我院就诊。门诊复查脊柱全长X线示：胸段脊柱向右侧凸，Cobb角32°，T5-T12椎体旋转畸形，为进一步系统治疗收入院。

（三）既往史与个人史

患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无肝炎、结核等传染病史。按国家计划免疫接种疫苗。个人史：足月顺产，生长发育正常，12岁月经初潮，月经周期规律。患者性格内向，学习成绩中等，因脊柱侧弯外观变化，近半年来逐渐出现自卑心理，不愿参加集体活动，体育课尽量请假。日常生活中久坐时间较长，平均每日学习坐姿达6-7小时，坐姿不端正，喜欢单侧倚靠椅背。

（四）身体评估

1.一般情况：神志清楚，精神状态尚可，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

2.脊柱检查：站立位时，双肩不等高，右侧肩峰较左侧高约2-；双侧肩胛骨不对称，右侧肩胛骨下角高于左侧，且向后方突出，呈“剃刀背”畸形，剃刀背高度差约2.5-；胸廓不对称，右侧胸廓较左侧略塌陷，左侧呼吸动度稍减弱；腰椎前屈时，右侧背部隆起更明显（Adam前屈试验阳性）。脊柱活动度：前屈30°，后伸15°，左侧屈20°，右侧屈10°，左右旋转各25°，右侧屈及旋转受限明显。

3.四肢检查：双上肢无畸形，肌力、肌张力正常，感觉功能良好，桡动脉搏动对称有力。双下肢等长，无内外翻畸形，膝关节、踝关节活动度正常，肌力V级，肌张力正常，病理征未引出。足背动脉搏动对称。

4.疼痛评估：采用视觉模拟评分法（VAS）评估患者腰背疼痛程度，患者平卧时VAS评分为2分，久坐（30分钟以上）后VAS评分为6分，活动后疼痛可稍缓解。

（五）辅助检查

1.脊柱全长X线片（站立位）：胸段脊柱向右侧凸，Cobb角32°（T5-T12），T7、T8椎体旋转度Ⅱ级；腰椎无明显侧弯，骶骨中线与脊柱中线基本一致。骨龄检查示骨龄14岁，骨骺线尚未闭合。

2.肺功能检查：肺活量（VC）2.8L，占预计值82%；一秒用力呼气量（FEV1）2.3L，占预计值85%；FEV1/FVC82%，提示轻度限制性通气功能障碍。

3.骨密度检查：腰椎L1-L4骨密度值0.89g/-2，Z值-1.2，提示骨量减少。

4.血常规、生化检查：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白125g/L；肝肾功能、电解质、血糖、血脂均在正常范围；钙2.25mmol/L，磷1.15mmol/L，碱性磷酸酶120U/L。

（六）心理社会评估

患者因外观畸形（双肩不等高、剃刀背）产生明显自卑心理，与同学交往时表现羞涩、退缩，不愿穿紧身衣物，害怕他人议论。入院后担心治疗效果及影响学业，情绪焦虑，夜间睡眠质量稍差，入睡时间延长。家属对疾病认知不足，初期存在“等孩子长大就好了”的错误观念，后因病情加重表现出担忧，积极配合治疗，但对康复训练的具体方法和重要性了解不深。

（七）护理诊断

1.躯体活动障碍与脊柱侧弯导致脊柱活动受限有关。

2.慢性疼痛与脊柱侧弯引起肌肉痉挛、脊柱力学失衡有关。

3.焦虑与外观畸形、担心治疗效果及学业影响有关。

4.知识缺乏与患者及家属对脊柱侧弯疾病知识、康复训练方法了解不足有关。

5.有皮肤完整性受损的风险与后续可能佩戴支具压迫*局部皮肤有关。

6.营养失调的风险（低于机体需要量）与骨量减少需增加钙磷摄入有关。

二、护理计划与目标

（一）护理目标

1.短期目标（入院1周内）：患者腰背疼痛VAS评分降至4分以下；掌握2-3种缓解疼痛的方法；了解脊柱侧弯的基本疾病知识；焦虑情绪有所缓解，睡眠质量改善。

2.中期目标（入院2周内）：患者脊柱活动度较入院时改善，右侧屈可达15°，旋转可达30°；掌握全套脊柱矫正体操动作，能独立完成；学会支具佩戴方法及护理要点；营养状况得到改善，钙磷摄入达标。

3.长期目标（出院3个月内）：患者脊柱侧弯Cobb角