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2025骨外科主治医师考试《专业实践能力》复习题及答案

一、案例分析题

病例1：患者男性，68岁，主因“左髋部外伤后疼痛、活动受限6小时”入院。患者6小时前在家中滑倒，左侧臀部着地，当即感左髋部剧烈疼痛，无法站立及行走。既往有高血压病史10年（规律服用氨氯地平，血压控制在130-140/80-90mmHg），2型糖尿病病史5年（口服二甲双胍，空腹血糖6-7mmol/L）。查体：左下肢短缩约2cm，呈外旋45°畸形，左髋部肿胀不明显，腹股沟中点压痛（+），轴向叩击痛（+），左髋关节活动受限。左足背动脉搏动可及，足趾感觉、运动正常。辅助检查：骨盆正位X线示左股骨颈中段骨折，断端移位，Garden分型IV型，Pauwels角65°。

问题1：该患者的诊断及诊断依据是什么？

答案：诊断为左股骨颈骨折（GardenIV型，PauwelsIII型）。诊断依据：①老年男性，外伤史明确（滑倒后臀部着地）；②典型体征：左下肢短缩、外旋45°畸形，腹股沟中点压痛及轴向叩击痛阳性；③X线显示股骨颈中段骨折，断端移位，符合GardenIV型（完全移位）及PauwelsIII型（角度＞50°，剪切应力大）的影像学特征。

问题2：需与哪些疾病进行鉴别诊断？

答案：①股骨粗隆间骨折：多表现为更明显的外旋（90°）及肿胀，X线可见粗隆部骨皮质连续性中断；②髋关节脱位：多有强大暴力史，下肢可呈屈曲、内收、内旋或外展畸形，X线可明确股骨头位置；③股骨颈基底骨折：骨折线靠近粗隆部，稳定性相对较好，Pauwels角常＜30°；④病理性骨折：需结合病史（如肿瘤、骨质疏松）及CT/MRI排除骨破坏。

问题3：该患者的最佳治疗方案是什么？请说明理由。

答案：建议行人工股骨头置换术（或全髋关节置换术）。理由：①患者为老年（68岁），GardenIV型骨折（血运破坏严重，股骨头缺血坏死率＞80%），PauwelsIII型（不稳定，内固定失败率高）；②合并糖尿病、高血压（基础疾病控制可，手术耐受可）；③早期活动可降低卧床并发症（如肺炎、深静脉血栓、压疮）风险；④人工关节置换可快速恢复髋关节功能，提高生活质量。

问题4：围手术期需重点关注哪些并发症？如何预防？

答案：①深静脉血栓（DVT）：术后6小时开始低分子肝素抗凝（如依诺肝素4000IUqd），使用间歇性气压泵，鼓励早期踝泵运动；②肺部感染：术前呼吸功能训练，术后雾化吸入、拍背排痰，鼓励深呼吸；③假体周围感染：严格无菌操作，术前30分钟预防性使用头孢类抗生素（如头孢呋辛1.5g），控制血糖＜8mmol/L；④假体脱位：术后保持髋关节外展中立位，避免屈曲＞90°、内收内旋动作；⑤心脑血管事件：监测血压、心率，控制血压＜160/100mmHg，避免术中低血压。

病例2：患者女性，42岁，主因“腰痛伴左下肢放射痛3个月，加重1周”就诊。3个月前无明显诱因出现腰痛，久坐后加重，休息可缓解；1周前搬重物后疼痛加剧，向左臀部、大腿后侧、小腿外侧及足背放射，伴左足背麻木，行走约200米即需休息。查体：腰椎生理曲度变直，L4-5棘突旁压痛（+），向左下肢放射；直腿抬高试验左30°（+），加强试验（+），右70°（-）；左踇背伸肌力4级，右5级；左小腿外侧及足背皮肤感觉减退；膝腱反射、跟腱反射对称引出。辅助检查：腰椎MRI示L4-5椎间盘向左后突出约8mm，硬膜囊及左侧神经根受压，椎间盘T2WI信号减低；腰椎X线示L4-5椎间隙变窄，椎体边缘轻度骨质增生。

问题1：该患者的诊断及定位依据是什么？

答案：诊断为L4-5椎间盘突出症（左侧旁中央型）。定位依据：①症状：左下肢放射痛至小腿外侧、足背（对应L5神经根分布区）；②体征：L4-5棘突旁压痛放射至左下肢，左踇背伸肌力减弱（L5神经根支配），左小腿外侧及足背感觉减退（L5皮节）；③MRI显示L4-5椎间盘向左后突出，压迫左侧L5神经根。

问题2：需与哪些疾病鉴别？

答案：①腰椎管狭窄症：多表现为间歇性跛行，影像学可见椎管矢状径＜10mm，神经根管狭窄；②腰椎滑脱：X线侧位可见椎体前移，MRI可显示峡部裂；③梨状肌综合征：臀部深压痛，直腿抬高试验在60°后疼痛减轻（“疼痛弧”），梨状肌紧张试验（+）；④周围神经病变：如糖尿病周围神经病变，多为对称性感觉异常，无明确神经定位体征；⑤腰椎肿瘤：MRI可见椎体或附件破坏，增强扫描有强化。

问题3：若患者经严格保守治疗（卧床、NSAIDs、神经营养）4周无效，下一步治疗方案是什么？手术方式如何选择？

答案：应考虑手术治疗。手术方式选择：①优先选择微创椎间孔镜下髓核摘除术（PELD）：患者为单节段单侧突出，无腰椎不稳或椎管狭窄，PELD具有创伤小、恢复快的优势；②若合并腰椎不稳（