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基底细胞瘤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者张某，女，65岁，退休教师，因“发现左面颊肿物3年，进行性增大6个月”于2025年3月10日入院。患者既往体健，否认肝炎、结核等传染病史，有高血压病史5年，最高血压150/90mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mgpoqd），血压控制稳定；糖尿病史3年，空腹血糖波动在6.0-7.5mmol/L，口服二甲双胍肠溶片（0.5gpotid），血糖控制尚可。否认手术史、外伤史及药物过敏史。个人史：长期户外活动，否认吸烟、饮酒史。家族史：无恶性肿瘤家族遗传史。

（二）主诉与现病史

患者3年前无明显诱因发现左面颊出现一约米粒大小的淡褐色丘疹，无瘙痒、疼痛等不适，未予重视。此后肿物缓慢增大，6个月前开始肿物增长速度加快，出现*局部轻微瘙痒，偶有抓挠后少量渗血，自行涂抹“红霉素软膏”后渗血可停止，但肿物仍持续增大。为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“左面颊皮肤肿物性质待查：基底细胞瘤？”收入院。自发病以来，患者精神状态良好，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重无明显变化。

（三）身体评估

1.一般情况：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压145/85mmHg，身高160-，体重62kg，BMI24.2kg/m2。神志清楚，精神状态良好，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。

2.专科情况：左面颊可见一约2.5-×3.0-大小的溃疡性肿物，边界欠清，质地较硬，表面凹凸不平，覆少量淡黄色渗出物，周围皮肤可见轻度红肿，触痛（±），肿物基底无明显浸润感，未触及皮下结节及条索状肿物。双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，口腔黏膜光滑，牙龈无出血。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L。尿常规：尿糖（±），尿蛋白（-），尿白细胞（-）。空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小时血糖9.2mmol/L。肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，尿素氮5.6mmol/L，肌酐78μmol/L。电解质：钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.3mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L，凝血酶时间16秒。

2.影像学检查：胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。头颅CT：颅内未见明显异常密度影，颅骨结构完整。面部肿物超声：左面颊皮下可见一低回声团块，大小约2.6-×3.1-×0.8-，边界不清，内部回声不均匀，CDFI示其内可见少量血流信号，未见明显肿大淋巴结。

3.病理检查：门诊行左面颊肿物组织活检，病理结果回报：（左面颊）基底细胞瘤，肿瘤细胞呈巢状、条索状排列，浸润性生长，可见色素沉着。免疫组化：CK5/6（+），p63（+），Ki-67（约10%+），S-100（-），Melan-A（-）。

（五）心理社会评估

患者为退休教师，文化程度较高，对疾病有一定的认知，但因肿物位于面部，担心术后瘢痕影响外观，且对肿瘤性质存在恐惧心理，表现为焦虑、失眠。家属对患者关心体贴，经济条件良好，能积极配合治疗护理。患者社交活动较少，术后担心影响正常社交，存在一定的心理压力。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.皮肤完整性受损：与基底细胞瘤肿物破溃、手术切除有关。

2.疼痛：与肿物破溃刺激、手术创伤有关。

3.焦虑：与担心肿瘤性质、术后外观及预后有关。

4.知识缺乏：与对基底细胞瘤疾病知识、治疗方法及术后护理要点不了解有关。

5.有感染的风险：与皮肤破溃、手术创伤、糖尿病病史有关。

（二）护理目标

1.患者皮肤创面愈合良好，术后14天内切口甲级愈合，无红肿、渗液、感染等情况。

2.患者疼痛评分控制在3分以下，能耐受，不影响睡眠及日常生活。

3.患者焦虑情绪缓解，能主动与医护人员沟通，睡眠质量改善，SAS评分由入院时的65分降至50分以下。

4.患者及家属能掌握基底细胞瘤的疾病知识、治疗方法及术后护理要点，能正确进行创面护理及自我监测。

5.患者住院期间