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2025年病历书写规范培训试题(附答案)

一、单选题

1.下列关于病历书写基本要求的描述，错误的是（）

A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范

B.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔

C.病历书写一律使用中文和医学术语

D.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名

答案：C解析：病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。所以选项C描述错误。

2.入院记录应在患者入院后多长时间内完成（）

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C解析：入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

3.首次病程记录的时间要精确到（）

A.小时

B.分钟

C.秒钟

D.不必精确

答案：B解析：首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成，时间要精确到分钟。

4.下列不属于现病史内容的是（）

A.起病情况与患病的时间

B.主要症状的特点

C.病情的发展与演变

D.既往所患疾病的诊治经过

答案：D解析：现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括起病情况与患病的时间、主要症状的特点、病因与诱因、病情的发展与演变、伴随症状、诊治经过和病程中的一般情况等。既往所患疾病的诊治经过属于既往史内容。

5.手术记录应当在术后（）内完成

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C解析：手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。

6.死亡病例讨论记录应在患者死亡（）内完成

A.1周

B.2周

C.3周

D.1个月

答案：A解析：死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。

7.下列关于会诊记录的描述，正确的是（）

A.会诊记录可分为请求会诊记录和会诊意见记录

B.请求会诊记录应另页书写

C.会诊意见记录应在会诊申请发出后24小时内完成

D.会诊医师应当在会诊单上签署全名，但无需注明会诊时间

答案：A解析：会诊记录分为请求会诊记录和会诊意见记录。请求会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。会诊意见记录应当有会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。会诊记录无需另页书写；会诊意见记录应在会诊申请发出后规定时间内完成，普通会诊在48小时内完成，急会诊在10分钟内到达并完成会诊；会诊医师应当在会诊单上签署全名并注明会诊时间。

8.下列哪种情况不需要书写病程记录（）

A.患者病情稳定，无明显变化

B.患者进行了新的检查

C.患者调整了治疗方案

D.患者家属要求复印病历

答案：D解析：病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。患者家属要求复印病历不属于病程记录的范畴。

9.下列关于抢救记录的描述，错误的是（）

A.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录

B.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明

C.抢救记录应详细记录病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等

D.抢救记录只需记录医生的抢救措施，护士的抢救配合无需记录

答案：D解析：抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。抢救记录应详细记录病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等，包括医生的抢救措施和护士的抢救配合等情况都应记录。

10.下列关于病历保管的描述，正确的是（）

A.住院病历由医疗机构负责保管

B.门（急）诊病历由患者自行保管

C.医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括住院病历中的住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等

D.以上都正确

答案：D解析：住院病历