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基底动脉顶端动脉瘤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，58岁，因“突发剧烈头痛伴恶心呕吐6小时”于2025年3月10日急诊入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；无手术外伤史及药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者于入院当日凌晨3时无明显诱因突发全头部剧烈胀痛，呈“爆炸样”，伴恶心、呕吐3次，呕吐物为胃内容物，量约200ml/次，非喷射性。无肢体抽搐、意识障碍、言语不清及大小便失禁。家属急送至我院急诊，急诊查头颅CT示：蛛网膜下腔出血（Fisher分级Ⅲ级），脑沟、脑裂可见高密度出血影，侧脑室少量积血。急诊以“蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤？”收入神经外科ICU。

（三）入院评估

1.生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压152/88mmHg，血氧饱和度98%（鼻导管吸氧3L/min）。

2.意识与精神状态：神志清楚，GCS评分15分（睁眼4分，语言5分，运动6分），精神萎靡，表情痛苦，对答切题，定向力、记忆力正常。

3.神经系统体征：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。眼球活动自如，无复视及眼震。额纹对称，鼻唇沟无变浅，伸舌居中。四肢肌力、肌张力正常，腱反射对称引出，病理征未引出。颈抵抗阳性，克尼格征（+），布鲁津斯基征（+）。

4.其他体格检查：皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞比例78.5%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5s，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35.2s，纤维蛋白原3.2g/L，D-二聚体0.5mg/L。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15.2μmol/L，直接胆红素5.8μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L。电解质：血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L。血糖5.6mmol/L。

2.影像学检查：急诊头颅CT（2025-03-10）：蛛网膜下腔出血，Fisher分级Ⅲ级，脑沟、脑裂见广泛高密度影，侧脑室前角少量积血，脑室系统未见明显扩张。头颅CTA（2025-03-10）：基底动脉顶端可见一囊状动脉瘤，大小约4.2mm×3.8mm，瘤颈宽约2.5mm，瘤体指向右侧，双侧大脑后动脉、小脑上动脉起始部显示清晰，未见明显狭窄或扩张。头颅MRI+MRA（2025-03-11）：进一步证实基底动脉顶端动脉瘤，瘤内未见血栓形成，脑组织未见明显缺血灶或梗死灶。

3.其他检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图。胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

（五）诊断与病情分级

1.初步诊断：（1）蛛网膜下腔出血（Fisher分级Ⅲ级）；（2）基底动脉顶端动脉瘤（囊状，4.2mm×3.8mm）；（3）高血压病2级（很高危组）。

2.病情分级：根据Hunt-Hess分级标准，患者神志清楚，有剧烈头痛、脑膜刺激征阳性，无神经功能缺损，分级为Ⅱ级。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与蛛网膜下腔出血、颅内压增高有关。

2.有受伤的风险：与动脉瘤破裂出血导致意识障碍、肢体活动异常有关。

3.潜在并发症：动脉瘤再破裂出血、脑血管痉挛、颅内压增高、脑积水、肺部感染、电解质紊乱等。

4.焦虑与恐惧：与对疾病认知不足、担心手术效果及预后有关。

5.知识缺乏：缺乏疾病相关知识、术前术后注意事项及康复训练知识。

6.睡眠形态紊乱：与疼痛、环境陌生、担心病情有关。

（二）护理目标

1.患者疼痛程度减轻或缓解，NRS疼痛评分≤3分。

2.患者住院期间无坠床、跌倒等意外伤害发生。

3.及时发现并有效预防或处理各项潜在并发症，未发生严重并发症。

4.患者焦虑、恐惧情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。

5.患者及家属掌握疾病相关知识、术前术后注意事项及康复训练方法。

6.患者睡眠质量改善，每日睡眠时间≥6小时，睡眠评分≥7分（PSQI评分）。

（三）护理重点

1.严格控制血压，避免血压剧烈波动，预防动脉瘤再破裂出血。

2.密切观察病情变化，尤其是意识、瞳孔、生命体征及神经系统体征，及时发现动脉瘤再破裂、脑血管痉挛等并发症。

3.有效缓解疼