基底节恶性肿瘤的护理个案.docxVIP

基底节恶性肿瘤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患者张某，男性，58岁，已婚，退休工人，因“间断左侧肢体无力3月余，加重伴头痛1周”于2025年7月12日入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。患者育有一子一女，均体健，家庭关系和睦，经济状况良好，患者及家属对疾病认知程度较低，存在明显焦虑情绪。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现左侧肢体无力，表现为持物不稳，行走时左下肢拖沓，无头痛、头晕、恶心呕吐，无言语不清、意识障碍等症状。当时未予重视，未及时就医。1周前上述症状加重，左侧肢体无力明显，行走需家人搀扶，同时出现持续性头痛，以额顶部为主，呈胀痛，程度约5-6分（NRS评分法），伴恶心，无呕吐，无视力模糊、复视。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊行头颅MRI检查提示：右侧基底节区见一类圆形占位性病变，大小约3.2-×2.8-×2.5-，边界欠清，T1WI呈低信号，T2WI及FLAIR呈高信号，增强扫描呈不均匀强化，周围脑组织可见片状水肿带，中线结构轻度向左移位。门诊以“右侧基底节区占位性病变（恶性可能性大）”收入院。患者自发病以来，精神状态欠佳，食欲减退，睡眠差，二便正常，体重近1个月下降约3kg。

（三）身体评估

入院时体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/82mmHg，身高172-，体重62kg，BMI20.9kg/m2。意识清楚，精神萎靡，言语流利，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。眼球各方向运动自如，无眼震。左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏。左侧肢体肌力3级，右侧肢体肌力5级，左侧肢体肌张力增高，右侧肌张力正常。左侧肱二头肌、肱三头肌反射及膝腱反射亢进，右侧正常。左侧Babinski征阳性，右侧阴性。感觉系统检查：左侧肢体痛觉、触觉较右侧稍减退。脑膜刺激征阴性。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。心肺腹查体未见明显异常。

（四）辅助检查

1.影像学检查：2025年7月10日我院头颅MRI平扫+增强：右侧基底节区见3.2-×2.8-×2.5-占位性病变，边界欠清，T1WI低信号，T2WI及FLAIR高信号，增强扫描不均匀强化，周围水肿带范围约4.5-×3.8-，中线结构向左移位约0.3-。头颅CTA未见明显血管异常。

2.实验室检查：血常规：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞百分比62%，血红蛋白135g/L，血小板230×10?/L。血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素18μmol/L，白蛋白38g/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.6mmol/L，电解质正常。凝血功能：PT11.5s，APTT35s，INR1.05。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）2.5ng/mL，甲胎蛋白（AFP）3.0ng/mL，细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）3.2ng/mL，神经元特异性烯醇化酶（NSE）18ng/mL（轻度升高）。

3.病理检查：患者入院后于2025年7月15日行立体定向脑肿瘤活检术，术后病理回报：（右侧基底节区）胶质母细胞瘤（WHOIV级），免疫组化：GFAP（+），IDH1（-），ATRX（部分-），Ki-67x约40%，P53（+），EGFR（+）。

（五）心理社会评估

患者得知自己患有恶性肿瘤后，情绪低落，焦虑明显，常表现为烦躁不安、失眠，对治疗前景缺乏信心，担心治疗效果及治疗费用。家属对患者病情十分担忧，积极寻求治疗方案，但对疾病相关知识了解较少，存在盲目求医的心理。患者平时社交活动较少，主要社交对象为家人及少数老友，患病后社交活动基本停止，社会支持系统主要依赖家庭。

二、护理计划与目标

（一）护理问题

1.疼痛：与肿瘤压迫周围脑组织及颅内压增高有关。

2.有颅内压增高的风险：与肿瘤占位、周围脑水肿及术后脑水肿有关。

3.焦虑：与疾病预后不确定、担心治疗效果及费用有关。

4.营养失调：低于机体需要量，与食欲减退、肿瘤消耗及治疗反应有关。

5.有受伤的风险：与左侧肢体肌力下降、肌张力增高有关。

6.知识缺乏：与对基底节恶性肿瘤的疾病知识、治疗方案及护理要点不了解有关。

7.潜在并发症：癫痫发作、上消化道出血、深静脉血栓形成、压疮等。

（二）护理目标

1.患者疼痛得到有效控制，NRS评分维持在3分以下。

2.患者颅内压增高症状得到预防和及时处理，未出现脑疝等严重并发症。

3.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理。

4.患者营养状况得到改善，体重稳定或略有