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畸胎瘤伴恶性变的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，45岁，因“腹胀伴下腹部隐痛3月余，加重1周”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，月经规律，孕2产1，末次月经2025年2月25日。入院时神志清楚，精神状态尚可，营养中等，自述近3个月体重下降约5kg。

（二）现病史

患者3个月前无明显诱因出现腹胀，伴下腹部隐痛，呈持续性钝痛，无放射痛，疼痛评分3-4分（NRS评分法）。当时未予重视，自行服用“止痛药”（具体不详）后症状稍有缓解。1周前上述症状加重，腹胀明显，腹痛加剧，疼痛评分升至6-7分，影响夜间睡眠，同时出现食欲减退、乏力。遂至当地医院就诊，行腹部超声检查提示：盆腔内可见一大小约12-×10-×8-的混合性回声包块，边界不清，形态不规则，内可见钙化灶及液性暗区，考虑畸胎瘤可能，不排除恶性变。为求进一步诊治，转诊至我院，门诊以“盆腔包块性质待查：畸胎瘤伴恶性变可能”收入妇科病房。

（三）身体评估

体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，身高160-，体重52kg，BMI20.3kg/m2。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，下腹部可触及一约13-×11-×9-的包块，质硬，边界不清，活动度差，压痛阳性，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。妇科检查：外阴已婚已产式，阴道通畅，黏膜光滑，宫颈光滑，肥大，无举痛及摇摆痛；子宫前位，正常大小，质中，活动可，无压痛；子宫后方可触及一巨大包块，占据整个盆腔及部分腹腔，质硬，边界不清，活动度差，压痛明显，双侧附件区触诊不清。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白115g/L，血小板计数230×10?/L。血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，总蛋白65g/L，白蛋白38g/L，球蛋白27g/L，肌酐65μmol/L，尿素氮4.5mmol/L，血糖5.2mmol/L，电解质未见明显异常。肿瘤标志物：甲胎蛋白（AFP）1200ng/mL（正常参考值0-7ng/mL），癌胚抗原（CEA）5.8ng/mL（正常参考值0-5ng/mL），糖类抗原125（CA125）85U/mL（正常参考值0-35U/mL），糖类抗原199（CA199）35U/mL（正常参考值0-37U/mL）。

2.影像学检查：腹部+盆腔增强CT：盆腔内见一巨大混杂密度肿块，大小约12.5-×10.2-×8.5-，边界不清，内可见脂肪密度、钙化灶及软组织密度影，增强扫描后软组织成分明显强化，脂肪及钙化灶无强化；肿块与子宫、双侧附件分界不清，子宫受压前移，双侧髂血管旁可见多个肿大淋巴结，最大约2.0-×1.5-；腹腔内未见明显积液。胸部CT：双肺纹理清晰，未见明显结节及肿块影，纵隔淋巴结无肿大，心影大小形态正常，双侧胸腔未见积液。

3.病理检查：超声引导下盆腔包块穿刺活检，病理结果提示：（盆腔包块）畸胎瘤，可见未成熟神经组织，结合免疫组化结果，考虑恶性畸胎瘤（未成熟畸胎瘤Ⅱ级）。免疫组化：CK（+），EMA（-），AFP（部分+），S-100（神经组织+），Ki-67（约40%+）。

（五）心理社会评估

患者得知自己患有恶性肿瘤后，情绪低落，焦虑不安，担心手术效果及预后，夜间入睡困难。患者丈夫及子女对其病情十分关心，积极陪同就诊，但因对疾病知识缺乏，也存在一定的担忧和困惑。患者家庭经济条件尚可，能够承担治疗费用。患者平时社交活动较少，主要社交对象为家人和同事，生病后同事多次前来探望，给予了一定的精神支持。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.疼痛：与盆腔巨大包块压迫及肿瘤侵犯周围组织有关。

2.焦虑：与担心疾病预后、手术风险及治疗效果有关。

3.营养失调：低于机体需要量与肿瘤消耗、食欲减退有关。

4.知识缺乏：与对畸胎瘤伴恶性变的疾病知识、治疗方案及护理要点不了解有关。

5.有感染的危险：与手术创伤、机体抵抗力下降有关。

6.潜在并发症：出血、伤口愈合不良、化疗药物不良反应等。

（二）护理目标

1.患者疼痛得到有效控制，疼痛评分降至3分以下。

2.患者焦虑情绪得