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儿科医疗常见案例题库与解析

前言：儿科案例学习的重要性

儿科医学的实践充满了挑战与变数。儿童，尤其是婴幼儿，其生理机能、疾病谱、临床表现乃至沟通方式均与成人存在显著差异。他们无法完整表达自身不适，病情往往来势迅猛且变化多端，这就要求儿科医务工作者具备扎实的理论基础、敏锐的观察力、快速的反应能力以及严谨的临床思维。案例学习，作为连接理论知识与临床实践的桥梁，能够有效地帮助我们锤炼这些核心能力。本“儿科医疗常见案例题库与解析”旨在通过模拟真实临床场景，引导读者进行系统性的思维训练，提升对儿科常见疾病的识别、诊断、鉴别诊断及处理能力。

第一部分：急症篇——争分夺秒的决策

案例一：高热惊厥，家长最恐惧的“抽风”

【病例摘要】

患儿，男，18月龄，因“发热2天，抽搐1次”入院。患儿2天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.8℃，无寒战，无咳嗽流涕，无呕吐腹泻，家长予“布洛芬”口服后体温可暂时下降，但易反复。入院前1小时，患儿再次出现高热，体温40.1℃，随即出现意识丧失，双眼上翻，口吐白沫，四肢强直抖动，持续约3分钟后自行缓解。抽搐停止后患儿神志渐清，但精神萎靡。既往体健，无抽搐病史，家族中无类似病史。查体：T39.2℃，P130次/分，R30次/分，BP90/60mmHg。神志清楚，精神稍差，全身皮肤无皮疹及出血点，颈部软，无抵抗。双肺呼吸音清，未闻及啰音。心率130次/分，律齐，心音有力。腹平软，无压痛，肝脾未触及。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

【问题】

1.该患儿最可能的诊断是什么？其诊断依据是什么？

2.需与哪些疾病进行鉴别诊断？

3.目前首要的处理措施有哪些？

4.如何向家长解释病情及预后？

【解析】

1.最可能的诊断：单纯性高热惊厥。

诊断依据：

*年龄18月龄，为高热惊厥好发年龄（6月龄至5岁）。

*发热（体温≥38℃）后很快出现抽搐。

*抽搐表现为全身性强直-阵挛发作，持续时间约3分钟，自行缓解。

*抽搐停止后神志清楚，神经系统查体无阳性体征。

*既往体健，无抽搐史，家族史无特殊。

*目前查体无明显感染中毒症状，脑膜刺激征阴性。

2.鉴别诊断：

*中枢神经系统感染（如化脓性脑膜炎、病毒性脑炎）：此类疾病除发热、抽搐外，多伴有精神萎靡、嗜睡、烦躁不安、呕吐、脑膜刺激征阳性等，脑脊液检查可助鉴别。该患儿目前精神稍差系抽搐后及高热所致，无明显脑膜刺激征，但需警惕，尤其是在热退后仍有神经系统症状或体征时。

*复杂性高热惊厥：表现为发作持续时间长（15分钟）、局灶性发作、24小时内反复发作≥2次、既往有非热性惊厥史等。该患儿发作特点暂不符合。

*其他非感染性惊厥：如癫痫、代谢性疾病（低血糖、低钙血症等）、中毒等。此类疾病多有相应病史或特殊临床表现，可通过相关检查排除。

3.目前首要的处理措施：

*保持呼吸道通畅：让患儿平卧，头偏向一侧，清除口鼻分泌物，防止误吸。

*控制惊厥：对于本次就诊时已停止的抽搐，主要是预防再次发作。若抽搐持续或再次发作，可予地西泮（安定）直肠给药或静脉缓慢推注。

*退热治疗：立即给予物理降温（如温水擦浴）及药物降温（如对乙酰氨基酚或布洛芬），积极控制体温，避免体温骤升。

*病因治疗：完善血常规、CRP等检查，初步判断感染性质，必要时给予抗感染治疗。

*病情观察：密切监测体温、神志、呼吸、心率及有无再次抽搐发作。

4.向家长解释病情及预后：

*告知家长高热惊厥是儿科常见急症，多发生于6月龄至5岁儿童，通常预后良好。

*解释单纯性高热惊厥与复杂性高热惊厥的区别，强调该患儿目前表现更倾向于单纯性。

*说明大多数患儿随年龄增长，神经系统发育成熟后不再发作，发生癫痫的风险较低（约2%-4%，接近普通人群）。

*指导家长如何在家中识别高热，如何进行物理降温和及时使用退热药，以及抽搐发作时的家庭紧急处理措施（保持呼吸道通畅、不要强行按压肢体、记录发作时间、及时就医）。

*强调不必因恐惧抽搐而过度限制患儿活动或避免预防接种，但需注意发热初期及时处理。

案例二：“空空”样咳嗽，警惕急性喉炎

【病例摘要】

患儿，女，2岁，因“咳嗽、声音嘶哑1天，加重伴气促4小时”入院。1天前患儿受凉后出现咳嗽，为犬吠样咳嗽，伴有声音嘶哑，无发热。家长自行给予“止咳糖浆”口服，症状无缓解。4小时前上述症状加重，咳嗽呈“空空”声，患儿出现烦躁不安，呼吸急促，哭闹时明显，伴有吸气时喉鸣。既往体健，无类似病史。查体：T37.8℃，P140次/分，R40次/分，SpO293%（空气下）。急性病容，烦躁不安，有吸气性三凹征（锁骨上窝、胸骨上窝、肋间隙凹陷），口唇