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2025年病历书写考试题(附答案)

一、单选题

1.下列关于病历书写基本要求的描述，错误的是（）

A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范

B.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔

C.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文

D.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名

答案：B解析：病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的中性笔，而不是圆珠笔，所以B选项错误。A、C、D选项均符合病历书写基本要求。

2.首次病程记录的时间要求是（）

A.患者入院8小时内完成

B.患者入院12小时内完成

C.患者入院24小时内完成

D.患者入院48小时内完成

答案：A解析：首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成，故答案为A。

3.入院记录应在患者入院后多长时间内完成（）

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C解析：入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。所以本题选C。

4.下列不属于现病史内容的是（）

A.起病情况与患病的时间

B.主要症状的特点

C.病情的发展与演变

D.既往所患疾病

答案：D解析：现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，内容包括起病情况与患病的时间、主要症状的特点、病因与诱因、病情的发展与演变、伴随症状、诊治经过等。既往所患疾病属于既往史内容，不属于现病史，故答案为D。

5.手术记录应当在术后多长时间内完成（）

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C解析：手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。所以本题选C。

6.下列关于病程记录的描述，正确的是（）

A.病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录

B.病程记录可由实习医师、试用期医师书写，但应有上级医师签名

C.病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次

D.以上都正确

答案：D解析：病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录，内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。实习医师、试用期医师书写的病程记录，应当经过本医疗机构注册的上级医师审阅、修改并签名。病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，故A、B、C选项均正确，答案为D。

7.下列关于会诊记录的描述，错误的是（）

A.会诊记录应另页书写

B.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成

C.急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录

D.会诊记录只需会诊医师签名即可

答案：D解析：会诊记录应另页书写。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成；急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录需会诊医师签名并注明会诊日期，同时申请会诊医师也需在会诊记录上签名，所以D选项错误。

8.下列关于出院记录的描述，错误的是（）

A.出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结

B.出院记录应在患者出院后24小时内完成

C.出院记录内容包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等

D.出院记录只需经治医师签名即可

答案：D解析：出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成，内容包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。出院记录需经治医师签名，上级医师审核签名，所以D选项错误。

9.下列关于死亡记录的描述，错误的是（）

A.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录

B.死亡记录应在患者死亡后24小时内完成

C.死亡记录内容包括入院日期、死亡日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等

D.死亡记录只需经治医师签名即可