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基底动脉夹层的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，58岁，因“突发剧烈头痛伴眩晕、恶心呕吐4小时”于2025年3月12日15:00急诊入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制不佳，波动在150-170/90-100mmHg；有吸烟史30年，每日吸烟20支，未戒烟；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者4小时前无明显诱因突然出现全头部剧烈胀痛，呈“炸裂样”，伴视物旋转、恶心，呕吐胃内容物2次，量约300ml，非喷射性，无咖啡样物质。无肢体活动障碍、言语不清，无耳鸣、听力下降，无抽搐、意识障碍。家属急送我院急诊，急诊查血压175/105mmHg，心率88次/分，呼吸20次/分，血氧饱和度98%（未吸氧）。急诊头颅CT示：未见明显脑出血灶；头颅MRI+MRA示：基底动脉近端管腔不规则狭窄，管壁增厚，考虑动脉夹层可能，右侧小脑半球少许缺血灶。为进一步诊治，以“基底动脉夹层、高血压3级（很高危组）”收入神经内科重症监护室（NICU）。

（三）体格检查

入院查体：T36.8℃，P85次/分，R19次/分，BP168/102mmHg，SpO?99%（鼻导管吸氧2L/min）。意识清楚，精神萎靡，急性病容，查体合作。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。眼球运动自如，无眼震。额纹对称，鼻唇沟无变浅，伸舌居中。颈软，无抵抗，克尼格征、布鲁津斯基征阴性。四肢肌力、肌张力正常，双侧肱二头肌、肱三头肌反射及膝腱反射对称引出，双侧巴氏征阴性。感觉系统检查未见异常，共济运动检查：指鼻试验、跟膝胫试验稳准，Romberg征阴性。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数10.2×10?/L，中性粒细胞比例75.3%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5s，国际标准化比值（INR）1.02，活化部分凝血活酶时间35.2s，纤维蛋白原3.2g/L，D-二聚体0.8mg/L（参考值0-0.5mg/L）。生化检查：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.8μmol/L，肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.6mmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L。血脂：总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.1mmol/L。

2.影像学检查：头颅CT（2025-03-12急诊）：脑实质内未见明显出血灶，脑室系统无扩张，脑沟、脑回清晰。头颅MRI+MRA（2025-03-12急诊）：T1WI示基底动脉近端管壁可见高信号影，T2WI示管腔狭窄，管壁增厚；MRA示基底动脉近端管腔不规则，呈“双腔征”，最窄处管腔直径约2.0mm（正常约3.5-4.5mm），右侧小脑后下动脉起始部轻度狭窄。颈部血管超声（2025-03-13）：双侧颈总动脉、颈内动脉颅外段未见明显斑块及狭窄，双侧椎动脉颅外段血流速度正常，未见异常。

3.其他检查：心电图（2025-03-12急诊）：窦性心律，大致正常心电图。心脏超声（2025-03-14）：左心室舒张功能轻度减退，射血分数62%，各心腔大小正常，瓣膜未见明显异常。

（五）病情评估与护理问题

根据患者病史、症状、体征及辅助检查，目前病情评估为：基底动脉夹层处于急性期，存在血管破裂致蛛网膜下腔出血或脑干梗死的风险；血压控制不佳，是动脉夹层x的重要危险因素；患者因剧烈头痛存在焦虑情绪，且有跌倒、坠床的风险。初步提出的护理问题包括：①急性疼痛：与基底动脉夹层致血管壁牵拉及缺血有关；②有受伤的风险：与头痛、眩晕致平衡障碍及血压波动有关；③焦虑：与对疾病预后不确定及剧烈疼痛有关；④知识缺乏：与对基底动脉夹层疾病认知不足有关；⑤潜在并发症：蛛网膜下腔出血、脑干梗死、脑疝、药物不良反应（如抗凝药物致出血）等。

二、护理计划与目标

（一）护理总目标

患者住院期间疼痛得到有效缓解，血压控制在目标范围；未发生跌倒、坠床等意外伤害；焦虑情绪得到改善；掌握疾病相关知识及自我护理要点；无严重并发症发生，顺利度过急性期，转入普通病房继续治疗。

（二）具体护理计划与目标

1.急性疼痛护理计划与目标：目标为患者头痛VAS评分由入院时8分降至3分以下。措施包括：密切观察疼痛部位、性质、程度变化；遵医嘱准确使用镇痛药物；创造安静舒适的休息环境，减少不良刺激；指导患者放松技巧。

2.有受伤风险的护理计划与目标：目标为住院期间无跌倒、坠床等意外伤害发生