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基底动脉栓塞脑梗死的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，68岁，因“突发意识障碍伴左侧肢体无力3小时”于2025年3月10日14:00急诊入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制尚可；2型糖尿病病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gtid”，空腹血糖波动在7-9mmol/L；心房颤动病史5年，未规律抗凝治疗。否认冠心病、脑血管疾病家族史，吸烟史40年，每日20支，未戒烟；饮酒史30年，每日饮用白酒约100ml，已戒酒5年。

（二）入院病情评估

1.意识状态：患者入院时神志嗜睡，呼之能应，回答问题欠清晰，格拉斯哥昏迷评分（GCS）12分（睁眼3分，语言4分，运动5分）。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。

2.肢体功能：左侧肢体肌力2级（上肢可抬离床面但不能对抗阻力，下肢可在床上平移），右侧肢体肌力5级，左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征阴性。四肢肌张力正常，无抽搐发作。

3.生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压165/95mmHg，血氧饱和度96%（未吸氧状态）。

4.吞咽功能：入院时行洼田饮水试验3级，饮用30ml温水时出现呛咳，吞咽费力。

5.语言功能：患者存在构音障碍，说话含糊不清，表达欠连贯，能理解简单指令。

6.其他：皮肤黏膜完整，无压疮；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率88次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等；腹平软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常；留置导尿管通畅，尿液清亮，尿量约40ml/h。

（三）辅助检查结果

1.头颅影像学检查：入院后急诊行头颅CT检查示：未见明显出血灶，脑实质内未见明显低密度影。为进一步明确诊断，于入院后2小时行头颅MRI+MRA检查，结果示：基底动脉中段可见充盈缺损，提示栓塞；双侧小脑半球、脑桥、中脑可见多发点片状长T1、长T2信号影，FLAIR序列呈高信号，符合急性脑梗死表现；MRA示基底动脉中段狭窄约70%，双侧椎动脉颅内段血流尚可。

2.实验室检查：血常规：白细胞计数10.2×10?/L，中性粒细胞比例75.3%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数210×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒，国际标准化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶时间（APTT）35.2秒，纤维蛋白原3.2g/L，D-二聚体0.8mg/L（正常参考值＜0.5mg/L）。血糖：空腹血糖8.7mmol/L，餐后2小时血糖12.3mmol/L，糖化血红蛋白7.5%。血脂：总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯1.9mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。肝肾功能：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶40U/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。电解质：血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L。心肌酶谱：肌酸激酶（CK）80U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）15U/L，肌钙蛋白I（cTnI）0.03ng/ml。

3.心电图检查：心房颤动，心率92次/分，ST-T段未见明显异常。

4.心脏超声检查：左心房增大（前后径42mm），左心室舒张功能减退，射血分数60%，未见附壁血栓。

（四）诊断与治疗方案

1.诊断：①急性基底动脉栓塞脑梗死（双侧小脑半球、脑桥、中脑）；②心房颤动；③高血压病3级（很高危组）；④2型糖尿病；⑤血脂异常。

2.治疗方案：患者入院后符合静脉溶栓时间窗（发病3小时内），无溶栓禁忌证，经家属知情同意后，予阿替普酶0.9mg/kg（总量61.2mg）静脉溶栓治疗，其中10%剂量在1分钟内静脉推注，其余90%剂量在60分钟内静脉滴注。溶栓后予阿司匹林肠溶片100mgqd抗血小板聚集，低分子肝素钙4000IUbid皮下注射抗凝治疗（桥接治疗），7天后改为华法林钠片口服抗凝，根据INR值调整剂量（目标INR2.0-3.0）。同时予依达拉奉30mgbid静脉滴注清除自由基，丁基苯酞氯化钠注射液100mlbid静脉滴注改善脑循环，胞磷胆碱钠0.5gqd静脉滴注营养神经。控制血压：予硝苯地平缓释片20mgbid口服，必要时予乌拉地尔注射液静脉泵入控制血压在140-160/80-90mmHg。控制血糖：予胰岛素泵持续皮下输注胰岛素，根据血糖监测结果调整胰岛素剂量，目标空腹血糖6-8mmol/L，餐后2小时血糖8-10mmol/L。此外，予对症支持治疗，如维持水电解质平衡、营养支持等。

二、护理计划与目标

（一）护理问题

1.意识障碍：与基底动脉栓塞导致脑桥、中脑等脑干结构缺血缺氧有