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基底动脉蛛网膜下腔出血的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张女士，55岁，因“突发剧烈头痛伴呕吐3小时”于2025年8月10日14:00急诊入院。患者既往有高血压病史8年，最高血压180/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制不佳，波动在150-170/90-100mmHg。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者入院前3小时在做家务时突然出现持续性剧烈头痛，以枕部为主，呈“炸裂样”，伴喷射性呕吐2次，呕吐物为胃内容物，量约300ml，无咖啡样物质。家属发现其意识逐渐模糊，呼之能应，但回答问题不切题，遂紧急拨打120送至我院。急诊查血压200/110mmHg，心率95次/分，呼吸22次/分，血氧饱和度96%（鼻导管吸氧3L/min）。急诊头颅CT示：基底动脉环周围脑沟、脑池内可见高密度影，提示蛛网膜下腔出血，出血量约15ml，脑中线结构居中，脑室系统未见明显扩张。GCS评分12分（睁眼4分，语言3分，运动5分）。为进一步诊治收入神经外科ICU。

（三）既往史与个人史、家族史

既往史：高血压病史8年，如上所述；否认慢性支气管炎、胃溃疡等病史。个人史：小学文化，退休工人，否认吸烟、饮酒史，平素饮食偏咸，每日食盐摄入量约8-10g，运动量少，每日活动时间不足30分钟。家族史：母亲有高血压病史，父亲因“脑梗死”于65岁去世，siblings无类似疾病史。

（四）身体评估

入院时体温36.8℃，脉搏95次/分，呼吸22次/分，血压200/110mmHg，血氧饱和度96%（鼻导管吸氧3L/min）。神志模糊，呼之能应，定向力、记忆力差。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈抵抗阳性，Kernig征（+），Brudzinski征（+）。四肢肌力：左上肢4级，右上肢4级，左下肢4级，右下肢4级，肌张力正常，腱反射对称存在，病理征未引出。皮肤黏膜完整，无黄染、皮疹及出血点。心肺腹查体未见明显异常。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞比例78.5%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原3.2g/L。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。电解质：血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L。血糖5.6mmol/L。血脂：总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.1mmol/L。

2.影像学检查：头颅CT（2025-08-10急诊）：基底动脉环周围脑沟、脑池内高密度影，出血量约15ml，脑中线结构居中，脑室系统未见明显扩张。头颅CTA（2025-08-1016:00）：基底动脉远端可见一大小约3mm×4mm的动脉瘤，瘤颈宽约2mm，余脑血管未见明显狭窄或畸形。

3.心电图：窦性心律，心率95次/分，ST-T段未见明显异常。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性意识障碍：与基底动脉蛛网膜下腔出血导致脑组织缺血缺氧有关。

2.疼痛：头痛，与蛛网膜下腔出血后血液刺激脑膜及颅内压增高有关。

3.有受伤的危险：与意识模糊、躁动及癫痫发作可能有关。

4.潜在并发症：再出血、脑血管痉挛、颅内压增高、肺部感染、深静脉血栓形成等。

5.焦虑/恐惧：与突然发病、担心疾病预后及陌生环境有关（家属）。

6.知识缺乏：与对疾病病因、治疗及康复知识不了解有关（患者及家属）。

（二）护理目标

1.患者意识逐渐恢复清晰，GCS评分逐渐提高至15分。

2.患者头痛程度减轻，NRS评分控制在3分以下。

3.患者住院期间无坠床、跌倒、烫伤等意外伤害发生。

4.患者住院期间无再出血、脑血管痉挛等并发症发生，或并发症得到及时发现与有效处理。

5.家属焦虑/恐惧情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。

6.患者及家属掌握疾病相关知识，能配合康复训练与出院后自我管理。

（三）护理措施计划

1.病情观察：密切监测意识、瞳孔、生命体征（尤其是血压）变化，每15-30分钟监测1次，平稳后改为每1-2小时1次；观察头痛性质、程度变化；监测GCS评分；观察有无癫痫发作先兆；记录出入量，观察尿液颜色、性质。

2.体位与休息：绝对卧床休息4-6周，抬高床头15-30°，以利于颅内静脉回流，降低颅内压；保持病室安静、光线柔和，避免声光刺激；限制探视，减少不必要的搬动。

3.疼痛护理：评