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基底节病变的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，68岁，因“突发左侧肢体无力伴言语不清2小时”于2025年9月10日14:30急诊入院。患者既往有高血压病史15年，最高血压180/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制情况欠佳（家属诉近期未规律监测）；2型糖尿病病史10年，口服“二甲双胍缓释片0.5gtid”，空腹血糖波动在7.0-9.0mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病史，无药物过敏史，吸烟史40年，每日约20支，已戒烟5年；少量饮酒史，每周饮酒1-2次，每次约50ml白酒。

（二）现病史

患者于入院当日12:30在家中进食午餐时，突然出现左侧肢体无力，持筷不稳，食物掉落，同时伴有言语含糊不清，表达困难，但能理解他人语言。家属发现后立即拨打急救电hua，急诊途中患者左侧肢体无力加重，无法站立。急诊查体：BP175/95mmHg，HR88次/分，R20次/分，SpO?96%（未吸氧）。神志清楚，精神萎靡，言语欠清，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏。左侧上肢肌力1级，左侧下肢肌力2级，右侧肢体肌力5级，左侧巴氏征阳性。急诊行头颅CT检查示：右侧基底节区高密度影，大小约2.5-×3.0-，考虑脑出血。为进一步治疗收入神经内科病房。

（三）体格检查

入院查体：T36.8℃，BP170/92mmHg，HR85次/分，R19次/分，SpO?97%（未吸氧）。身高172-，体重78kg，BMI26.4kg/m2。神志清楚，GCS评分14分（睁眼4分，语言5分，运动5分）。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。外耳道及鼻腔无异常分泌物，乳突区无压痛。鼻唇沟左侧变浅，口角右歪，伸舌左偏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，左侧上肢肌力1级，肌张力降低；左侧下肢肌力2级，肌张力降低；右侧肢体肌力5级，肌张力正常。左侧肱二头肌、肱三头肌反射减弱，右侧正常。左侧巴氏征阳性，右侧阴性。感觉系统检查：左侧肢体痛觉、触觉较右侧减退。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62.5%，淋巴细胞比例28.3%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数210×10?/L。空腹血糖8.7mmol/L，餐后2小时血糖12.3mmol/L，糖化血红蛋白7.5%。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L。肾功能：血肌酐85μmol/L，尿素氮5.6mmol/L，尿酸360μmol/L。肝功能：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素15.2μmol/L，白蛋白40g/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.2g/L，D-二聚体0.3mg/L。血脂：总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.1mmol/L。

2.影像学检查：头颅CT（2025-09-10急诊）：右侧基底节区可见类圆形高密度影，边界清，大小约2.5-×3.0-，周围可见低密度水肿带，脑室系统未见明显扩张，中线结构居中。头颅MRI+MRA（2025-09-12）：右侧基底节区脑出血，血肿信号均匀，T1WI呈高信号，T2WI呈低信号，周围水肿带明显；MRA示右侧大脑中动脉M1段轻度狭窄，余颅内血管未见明显异常。胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。心电图：窦性心律，大致正常心电图。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.躯体移动障碍与右侧基底节区脑出血导致左侧肢体肌力减退有关。

2.语言沟通障碍与脑出血累及语言中枢或传导通路有关。

3.有受伤的风险与左侧肢体无力、平衡能力下降有关。

4.营养失调：低于机体需要量的风险与进食困难、食欲下降有关。

5.焦虑与疾病突发、担心预后有关。

6.有皮肤完整性受损的风险与长期卧床、*局部皮肤受压有关。

7.知识缺乏与对疾病病因、治疗及康复知识不了解有关。

8.潜在并发症：颅内压