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基底节脑梗死的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，68岁，因“突发左侧肢体无力伴言语不清2小时”于2025年3月10日14:00急诊入院。患者家属代诉，患者当日12:00在家中进食时突然出现左手持筷不稳，左侧下肢站立无力，伴说话吐字含糊，无头痛、呕吐、意识障碍及二便失禁。家属立即拨打120，急诊送至我院，急诊行头颅CT检查示“右侧基底节区低密度影，考虑脑梗死”，为进一步治疗收入神经内科病房。患者既往有高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在140-150/85-95mmHg；2型糖尿病病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gtid”，空腹血糖控制在7-8mmol/L；否认冠心病、房颤病史，吸烟史40年，每日20支，未戒烟；少量饮酒史，每周饮酒1-2次，每次约50g白酒。

（二）入院评估

1.生命体征评估

体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压165/95mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。

2.意识与精神状态评估

患者意识清楚，GCS评分15分（睁眼4分，语言5分，运动6分），精神萎靡，情绪焦虑，对疾病预后表示担忧。定向力、记忆力正常，计算力稍差（100-7=93，93-7=86，86-7=79，后续计算准确）。

3.神经系统评估

（1）颅神经：双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。眼球各向运动正常，无复视及眼震。额纹对称，左侧鼻唇沟变浅，示齿时口角偏向右侧。伸舌左偏，无舌肌萎缩及震颤。听力正常，咽反射存在，吞咽功能Ⅰ级（饮水试验：饮30ml温水无呛咳）。

（2）运动功能：左侧肢体肌力3级（上肢可抬离床面但不能抗阻力，下肢可在床上平移但不能抬离床面），右侧肢体肌力5级。左侧肌张力稍减低，右侧肌张力正常。左侧腱反射（膝反射、肱二头肌反射）减弱，右侧正常，病理征未引出（Babinski征阴性，Chaddock征阴性）。

（3）感觉功能：左侧肢体浅感觉（痛觉、温度觉）稍减退，深感觉及复合感觉正常，右侧感觉功能正常。

（4）平衡与共济运动：Romberg征阴性，左侧指鼻试验、跟膝胫试验欠稳准，右侧正常。

4.辅助检查评估

（1）实验室检查：血常规：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞百分比65%，血红蛋白135g/L，血小板220×10?/L；凝血功能：PT12.5s，APTT35s，INR1.05；空腹血糖8.9mmol/L，餐后2小时血糖13.2mmol/L，糖化血红蛋白7.5%；血脂：总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.1mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L；肝肾功能、电解质、心肌酶谱均正常。

（2）影像学检查：急诊头颅CT（2025-03-1013:30）：右侧基底节区可见片状低密度影，边界欠清，大小约1.5-×2.0-，脑沟、脑回未见明显增宽，脑室系统未见扩张。头颅MRI+MRA（2025-03-1109:00）：右侧基底节区急性脑梗死，DWI序列呈高信号，ADC序列呈低信号；MRA示右侧大脑中动脉M1段轻度狭窄，远端分支尚可，余脑血管未见明显异常。

5.日常生活能力评估

采用Barthelx评分：进食5分（需协助摆放餐具），洗漱2分（需他人协助），穿衣2分（需他人协助），如厕2分（需他人协助），行走0分（不能独立行走），上下楼梯0分，洗澡0分，大便控制10分，小便控制10分，总分31分，属于重度依赖。

6.营养与饮食评估

患者身高170-，体重75kg，BMI25.9kg/m2，属于超重。食欲尚可，无吞咽困难及呛咳，平时饮食偏咸，喜欢食用肥肉、动物内脏等油腻食物，蔬菜、水果摄入较少。

7.心理社会评估

患者已婚，育有1子1女，均在本地工作，家属陪伴密切，家庭支持系统良好。患者退休前为工人，性格开朗，但患病后因肢体活动障碍及言语不清，出现焦虑情绪，担心影响日后生活质量，睡眠质量差，入睡困难，夜间易醒。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.躯体活动障碍与右侧基底节区脑梗死导致左侧肢体肌力下降有关。

2.语言沟通障碍与脑梗死累及语言中枢或传导通路有关。

3.焦虑与担心疾病预后、肢体功能恢复及生活质量下降有关。

4.有受伤的风险与左侧肢体肌力下降、平衡功能障碍有关。

5.有皮肤完整性受损的风险与长期卧床、活动减少导致*局部皮肤受压有关。

6.知识缺乏与对脑梗死的病因、治疗、康复训练及预防复发知识不了解有关。

7.血糖、血压控制不佳与患者依从性差、饮食控制不当有关。

（二）护理目标

1.短期目标（入院1-7天）

（1）患者生命体征平稳，血压控制在140-150/80-90mmHg，空腹血糖控制在7-8mm