基底细胞样癌的护理个案.docxVIP

基底细胞样癌的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，65岁，退休工人，因“左侧面部肿物进行性增大3年，破溃1个月”于2025年3月10日入院。患者既往有高血压病史10年，血压最高达160/100mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mg，bid），血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。吸烟史40年，每日约20支，未戒烟；少量饮酒史，每周饮酒1-2次，每次约50ml白酒。已婚，育有1子1女，子女均健康，家庭关系和睦，经济状况良好，能承担治疗费用。

（二）主诉与现病史

患者3年前无明显诱因发现左侧面颊部出现一约0.5-×0.5-大小的肤色丘疹，质地较硬，无明显疼痛、瘙痒等不适，未予重视。此后肿物逐渐增大，近1年增长速度加快，1个月前肿物表面出现破溃，伴有少量渗液，无明显出血，自行涂抹“红霉素软膏”后症状无改善，为求进一步诊治来我院就诊。门诊以“左侧面部皮肤恶性肿瘤？”收入院。自发病以来，患者精神状态尚可，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重无明显变化。

（三）体格检查

T：36.8℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：135/85mmHg，身高172-，体重68kg，BMI：22.9kg/m2。神志清楚，精神可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，左侧面颊部可见一约2.5-×3.0-大小的肿物，边界不清，质地硬，表面破溃，有少量淡黄色渗液，触痛（±），肿物周围皮肤轻度红肿。双侧颈部及锁骨上窝未触及肿大淋巴结。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，口唇无发绀，口腔黏膜光滑，伸舌居中。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数220×10?/L。凝血功能：PT12.5秒，APTT35.2秒，TT16.8秒，FIB2.8g/L。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15.2μmol/L，直接胆红素5.8μmol/L，间接胆红素9.4μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，尿酸320μmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.3mmol/L。血糖：5.6mmol/L。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）2.5ng/ml，甲胎蛋白（AFP）2.0ng/ml，细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）1.8ng/ml，均在正常范围。

2.影像学检查：面部肿物超声：左侧面颊部探及一大小约2.6-×3.1-的低回声团块，边界不清，形态不规则，内部回声不均匀，可见丰富血流信号，考虑恶性肿瘤可能性大。胸部CT：双肺纹理清晰，未见明显结节及肿块影，纵隔内未见肿大淋巴结，心影大小形态正常，双侧胸腔未见积液。腹部超声：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。头颅MRI：颅内未见明显占位性病变，左侧面颊部软组织肿块，侵犯深度约0.8-，未累及颅骨及颅内结构。

3.病理检查：左侧面部肿物穿刺活检术，病理结果回报：（左侧面颊部）基底细胞样癌，肿瘤细胞呈巢状、条索状排列，细胞小，核深染，胞质少，可见核分裂象。免疫组化：CK5/6（+），p63（+），CK7（-），EMA（-），S-100（-），Ki-67x约15%。

（五）护理评估

1.生理评估：患者左侧面颊部肿物破溃，有少量渗液，存在皮肤完整性受损的风险；肿物及周围皮肤轻度红肿，可能伴有疼痛不适；患者有高血压病史，需监测血压变化，确保血压控制稳定。

2.心理评估：患者因面部肿物影响外观，且确诊为恶性肿瘤，担心治疗效果及预后，出现焦虑情绪，表现为入睡困难、情绪低落，主动与医护人员沟通较少。

3.社会支持评估：患者家庭关系和睦，子女均表示会积极支持患者治疗，经济状况良好，无经济负担；患者退休前人际关系融洽，朋友较多，但患病后与朋友联系减少。

4.知识缺乏评估：患者及家属对基底细胞样癌的疾病知识、治疗方法、护理要点及术后康复等方面了解较少，