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畸形骨盆的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女，28岁，已婚，孕1产0，末次月经2024年1月15日，预产期2024年10月22日。因“妊娠38+2周，发现骨盆畸形1月余，下腹坠胀3天”于2024年10月8日入院。患者平素月经规律，周期28-30天，经期5-6天，经量中等，无痛经史。否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认手术史、外伤史，否认药物过敏史。幼时曾因“佝偻病”接受治疗（具体不详），生长发育过程中未定期监测骨骼发育情况。

（二）主诉与现病史

患者停经早期无明显恶心、呕吐等早孕反应，孕4月自觉胎动，孕期定期进行产前检查。孕37周在当地医院行骨盆测量时发现骨盆各径线较正常值偏小，诊断为“畸形骨盆（佝偻病性）”，建议转x医院进一步评估。近3天患者出现下腹坠胀感，无腹痛、阴道流血流液，胎动正常，为求进一步诊治来我院，门诊以“妊娠38+2周G1P0，畸形骨盆（佝偻病性）”收入院。自发病以来，患者精神状态良好，食欲睡眠可，大小便正常，体重较孕前增加12kg。

（三）既往史与个人史

既往体健，5岁时因“佝偻病”口服维生素D及钙剂治疗6个月，症状改善后停药，未再复查骨骼发育情况。否认肝炎、结核等传染病史，否认输血史。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无烟酒嗜好，无接触有毒有害物质史。婚育史：25岁结婚，配偶体健，否认家族遗传病史。

（四）身体评估

1.一般情况：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，身高152-，体重65kg。神志清楚，精神状态良好，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，呈妊娠腹型，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

2.产科检查：宫高32-，腹围98-，胎位LOA（左枕前位），胎心142次/分，胎动活跃，约3-4次/小时。肛查：宫颈管未消，宫口未开，先露头，S=-2，胎膜未破。骨盆外测量：髂棘间径22-（正常值23-26-），髂嵴间径24-（正常值25-28-），骶耻外径16-（正常值18-20-），坐骨结节间径7-（正常值8.5-9.5-）。骨盆内测量：对角径11-（正常值12.5-13-），坐骨棘间径9-（正常值10-），坐骨切迹宽度约1.5横指（正常值3横指）。

（五）辅助检查

1.超声检查（2024年10月5日）：胎儿双顶径9.2-，头围33-，腹围32-，gu骨长7.0-，估测胎儿体重约3200g。胎盘位于子宫前壁，成熟度Ⅱ级，羊水最大深度4.5-，羊水x12-，胎儿心率145次/分，律齐。胎儿脊柱排列整齐，四肢可见，未见明显畸形。胎位LOA，胎头已入盆。

2.实验室检查（2024年10月8日入院时）：血常规：白细胞计数10.5×10?/L，中性粒细胞比例72%，红细胞计数3.8×1012/L，血红蛋白115g/L，血小板计数220×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间13秒，纤维蛋白原3.5g/L。尿常规：尿蛋白（-），尿糖（-），尿酮体（-），白细胞（-）。肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素10μmol/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐65μmol/L。电解质：钾3.8mmol/L，钠135mmol/L，氯100mmol/L，钙2.2mmol/L。

3.其他检查：心电图示窦性心律，大致正常心电图。胎心监护（NST）：反应型，基线140次/分，变异正常，无晚期减速及变异减速。

（六）初步诊断

1.妊娠38+2周G1P0LOA

2.畸形骨盆（佝偻病性）

3.相对性头盆不称

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.疼痛：与子宫收缩、骨盆狭窄导致胎头下降受阻有关

2.焦虑：与担心自身及胎儿安全、分娩方式不确定有关

3.知识缺乏：缺乏畸形骨盆相关知识、分娩方式选择及产后护理知识

4.有胎儿受伤的风险：与骨盆狭窄导致胎儿宫内窘迫、产伤有关

5.潜在并发症：子宫破裂、产后出血、产褥感染

（二）护理目标

1.短期目标（入院后24小时内）：

患者能够准确描述疼痛的部位、性质及程度，疼痛评分控制在≤4分

患者焦虑情绪得到缓解，能够主动与医护人员沟通分娩相关问题

患者能够说出畸形骨盆对分娩的