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(2025)住院病人自行离院责任书(2篇)

住院病人自行离院责任书（一）

甲方（医院）：[医院全称]

法定代表人：[院长姓名]

地址：[医院详细地址]

联系电话：[医院联系电话]

乙方（患者）：[患者姓名]

性别：[患者性别]

年龄：[患者年龄]

身份证号：[患者身份证号码]

联系地址：[患者联系地址]

联系电话：[患者联系电话]

丙方（患者家属）：[家属姓名]

与患者关系：[具体关系]

联系地址：[家属联系地址]

联系电话：[家属联系电话]

鉴于乙方因病在甲方处住院治疗，为明确各方权利和义务，保障乙方的医疗安全和治疗效果，经甲乙丙三方充分沟通与协商，就乙方自行离院相关事宜达成如下协议：

一、乙方病情及治疗情况

1.乙方于[入院日期]因[疾病名称]入住甲方[科室名称]，目前诊断为[详细诊断结果]。

2.甲方根据乙方的病情制定了详细的治疗方案，包括但不限于[列举具体治疗措施，如药物治疗、手术治疗、康复训练等]。目前乙方的治疗处于[治疗阶段描述，如术前准备阶段、术后恢复阶段等]，病情[病情现状描述，如稳定、不稳定、有好转迹象等]。

二、自行离院的原因及时间

1.乙方及丙方因[具体原因，如家中有紧急事务、个人主观认为病情好转等]，向甲方提出自行离院的申请。

2.乙方自行离院的时间为[离院日期][离院具体时间]，预计返回时间为[预计返回日期][预计返回时间]。

三、甲方的告知义务

1.甲方已向乙方及丙方详细告知了乙方目前的病情、治疗进展以及自行离院可能带来的风险。具体风险包括但不限于：

病情变化风险：乙方目前的病情虽然[当前病情状况]，但仍处于不稳定阶段。自行离院期间，可能会因得不到及时的观察和治疗，导致病情突然恶化，如[列举可能出现的病情恶化情况，如血压突然升高、伤口感染、病情复发等]。

治疗中断风险：乙方正在接受的[具体治疗项目]需要连续进行，自行离院会导致治疗中断，影响治疗效果。例如，[举例说明治疗中断的影响，如正在进行的化疗疗程中断可能导致癌细胞扩散，影响后续治疗方案的实施等]。

并发症风险：由于乙方的病情特点，在治疗过程中可能会出现一些并发症。自行离院后，无法及时发现和处理这些并发症，可能会对乙方的身体健康造成严重危害。如[列举可能出现的并发症，如肺部感染、深静脉血栓等]。

意外伤害风险：乙方在离院期间，由于身体状况不佳，可能会发生跌倒、碰撞等意外伤害。而且在院外无法得到及时有效的急救处理，可能会加重伤害程度。

2.甲方已向乙方及丙方提供了在离院期间的注意事项和建议，包括：

休息与活动：建议乙方保证充足的休息，避免过度劳累和剧烈运动。根据乙方的病情，合理安排活动量，如[具体活动建议，如散步时间、频率等]。

饮食：告知乙方遵循[饮食原则，如低盐低脂饮食、糖尿病饮食等]，保证营养均衡。避免食用[禁忌食物，如辛辣食物、生冷食物等]。

药物使用：详细说明乙方需要继续服用的药物名称、剂量、用法和时间，提醒乙方按时服药，不得自行增减药量或停药。如[列举具体药物信息]。

病情观察：指导乙方及丙方观察乙方的病情变化，如[列举需要观察的症状，如体温、血压、伤口情况等]。若出现异常情况，应及时联系甲方或前往附近医院就诊。

四、乙方及丙方的承诺

1.乙方及丙方充分了解乙方目前的病情、治疗情况以及自行离院可能带来的风险，完全理解并同意承担因自行离院而产生的一切后果。

2.乙方及丙方承诺在离院期间严格遵守甲方提供的注意事项和建议，积极配合治疗。

3.乙方及丙方承诺按照预计返回时间按时返回医院继续治疗。如因特殊情况无法按时返回，将提前[提前时长]通知甲方，并说明原因。

4.乙方及丙方承诺在离院期间保持通讯畅通，以便甲方随时了解乙方的情况。若联系方式发生变更，将及时告知甲方。

五、各方的权利和义务

1.甲方的权利和义务

权利：

有权要求乙方及丙方如实告知自行离院的原因和预计返回时间。

有权在乙方离院期间通过电话、短信等方式了解乙方的病情和遵医情况。

若乙方未按时返回医院且未提前通知甲方，甲方有权采取适当的措施，如联系乙方及丙方、通知相关部门协助寻找等。

义务：

为乙方提供必要的医疗文件和资料，如病历摘要、诊断证明、用药清单等。

在乙方返回医院后，根据乙方的病情及时调整治疗方案，继续为乙方提供治疗服务。

对乙方及丙方进行必要的健康教育和指导，提高乙方及丙方的健康意识和自我管理能力。

2.乙方的权利和义务

权利：

有权在了解病情和风险的基础上，自主决定是否自行离院。

有权要求甲方提供必要的医疗文件和资料。

有权在返回医院后继续接受甲方的治疗服务。

义务：

如实向甲方告知自行离院的原因和预计返回时间。

严格遵守甲方提供的注意事项和建议，积极配合治疗。

按时返回医院继续治疗，如无法按时返回，及时通知甲方。

保持通讯畅通，及时向甲方反馈