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职业暴露史调查

一、个人基本信息

姓名：

性别：

出生日期：

身高：

体重：

联系电话：

职业：

工作单位：

工作部门：

二、1.职业暴露史问卷调查

1.1.工作环境

1.1.1.是否在有害物质的生产、使用、储存、运输、处置等工作场所工作过？（是/否）

1.1.2.工作场所的名称和地址：

1.1.3.工作场所类别（如化工厂、制药厂、冶金企业、石油化工企业等）：

1.1.4.在该工作场所的工作时间段：

1.2.暴露源和方式

1.2.1.是否接触有害物质或环境条件？（是/否）

1.2.2.如果有接触，接触的有害物质或环境条件是什么？

1.2.3.如何接触这些有害物质或环境条件？

1.2.4.暴露程度（频率、时间、剂量）：

1.3.暴露症状

1.3.1.是否有与暴露相关的健康问题？（是/否）

1.3.2.如果有，具体描述症状或健康问题：

1.3.3.症状或健康问题的发生时间和持续时间：

1.3.4.是否就相关症状或健康问题进行了就医或治疗？（是/否）

2.个人职业防护

2.1.是否知道自己的工作环境是否存在危险并能够识别有害物质？（是/否）

2.2.是否参加过关于职业暴露预防和职业卫生的培训？（是/否）

2.3.是否佩戴个人防护设备？（是/否）

2.4.如果佩戴，具体是哪些设备？

2.5.是否定期进行职业健康体检？（是/否）

2.6.如果定期体检，上次体检的时间和结果：

3.职业暴露史总结

根据上述调查，请分析并总结您的职业暴露史。如果您的工作环境和工作任务有潜在的健康危险，请注意采取适当的防护措施，保护自己的身体健康。

备注：本调查表为您的职业暴露史提供参考，提交后将进行分析和保密处理，不会泄露您的个人隐私信息。

以上是对于任务名称“职业暴露史调查”的体检表格内容，如有任何问题，请随时与我们联系。感谢您的合作与配合！