中风风险评估.docxVIP

中风风险评估

中风风险评估体检表

1.基本信息

-姓名：

-性别：

-年龄：

-职业：

-联系电话：

2.健康史

请回答以下问题，并在相应选项前标记√

-有无高血压病史：

()无

()有，用药控制

()有，未用药控制

-有无糖尿病病史：

()无

()有，用药控制

()有，未用药控制

-有无心血管疾病史（心肌梗死、冠心病等）：

()无

()有

-有无高血脂病史：

()无

()有，用药控制

()有，未用药控制

3.生活习惯

请回答以下问题，并在相应选项前标记√

-是否吸烟：

()否

()是

-是否饮酒：

()否

()是，适量

()是，过量

-日常运动情况（每周至少150分钟中等强度运动或75分钟高强度运动）：

()高强度运动

()中等强度运动

()较少运动

()不运动

4.饮食习惯

请回答以下问题，并在相应选项前标记√

-对五谷杂粮（大米、小麦、玉米等）的摄入：

()经常食用

()偶尔食用

()很少食用

-对蔬菜和水果的摄入：

()经常食用

()偶尔食用

()很少食用

-对红肉（猪肉、牛肉等）和加工肉制品（培根、香肠等）的摄入：

()经常食用

()偶尔食用

()很少食用

-对油炸食品和快餐的摄入：

()经常食用

()偶尔食用

()很少食用

5.身体指标

请填写以下身体指标（单位：公斤、厘米），并在相应框内填写具体数值

-身高：

-体重：

-腰围（在肚脐水平的最窄位置）：

-血压（收缩压/舒张压）：

6.家族病史

请填写以下信息，并在相应选项前标记√

-有无直系亲属（父母、兄弟姐妹、子女）中患中风的病史：

()无

()有父母

()有兄弟姐妹

()有子女

7.其他疾病史

请填写以下信息，并在相应选项前标记√

-有无患有以下疾病：

()心脏病

()前列腺疾病

()甲状腺疾病

()肾脏疾病

()肺部疾病

()其他（请注明）：

8.注意事项

请在此部分提醒受检者注意的相关事项，并简要说明中风风险因素：

-注意控制高血压、糖尿病、高血脂等慢性病；

-坚持健康饮食，减少盐的摄入，多摄入蔬菜和水果；

-戒烟限酒，适量进行有氧运动；

-定期测量血压、血糖、血脂等指标；

-如有异常，请立即就医。

我们将根据您提供的信息，进行中风风险评估，并为您提供相应的建议和预防措施。感谢您的配合，希望您能保持良好的生活习惯，预防中风的发生。如对表格填写或评估结果有任何疑问，请咨询医生或专业医疗机构。