住院病历书写质量自检评分标准.docxVIP

住院病历书写质量自检评分标准

引言

病历，作为医疗行为的原始记录与法律文书，其书写质量直接反映了医疗机构的诊疗水平、医务人员的专业素养，更与医疗安全、医患沟通及医疗纠纷的防范息息相关。在日常工作中，一份高质量的病历不仅是对患者负责，也是对医务人员自身的保护。因此，建立并践行一套科学、细致的住院病历书写质量自检评分标准，对于持续提升病历内涵、规范医疗行为具有不可替代的作用。本标准旨在为临床医师提供一个清晰、可操作的自检框架，以期通过常态化的自我审视与改进，共同维护病历的严肃性与权威性。

一、病历完整性与规范性（权重：核心基础）

病历的完整性与规范性是其质量的基石。一份合格的病历，首先要确保所有必要组成部分齐全，格式符合行业规范与医院要求。

*病历组成部分齐全：从入院记录、病程记录（包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交接班记录等）、各类检查检验报告、医嘱单、护理记录（若有交叉查阅需求）、出院（或死亡）小结、以及各种知情同意书等，均应按规定完整收录，无缺项、漏项。尤其要注意那些容易被忽略的辅助检查报告单的及时粘贴与整理。

*格式规范统一：诸如字体、字号、行距、页边距、页眉页脚信息等，需严格遵循医院统一规定。各项记录的标题、眉栏填写应清晰、准确，避免涂改。日期和时间的记录格式应一致，精确到分钟的项目需严格执行。

*签名及时规范：所有医疗文书均需有相应医师的亲笔签名，并注明日期和时间。实习医师、进修医师的记录需有上级医师的审阅签名。签名应清晰可辨，不得代签。

二、核心内容质量（权重：重中之重）

病历的灵魂在于其内容的真实性、准确性、逻辑性与专业性。这部分直接体现了诊疗思维过程与医疗决策的科学性。

*主诉：简明扼要，高度概括患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间，能引导出第一诊断。避免使用诊断性术语，字数力求精简。

*现病史：详尽记录疾病的发生、发展、演变过程及诊治经过。包括起病时间、诱因、主要症状特点（部位、性质、程度、持续时间、缓解或加剧因素）、伴随症状、重要的阴性症状、外院诊治情况（需注明医院名称、检查结果、用药情况及疗效）。与本次疾病相关的既往情况也应在此处简要提及。叙述应按时间顺序，条理清晰，重点突出。

*既往史、个人史、婚育史、家族史：记录准确、完整，无重要遗漏。尤其关注与本次疾病相关的既往疾病史、手术史、外伤史、过敏史（药物及食物）。个人史中的特殊职业、烟酒嗜好、冶游史等，家族史中有无类似疾病及遗传性疾病史，均需详细询问并记录。

*体格检查：

*一般状况：体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、发育、营养、神志、精神状态、体位、步态等。

*系统检查：按顺序全面细致，重点突出阳性体征，并详细描述其部位、性质、范围、程度等。对有鉴别意义的阴性体征也应记录。避免使用“(-)”代替所有阴性发现，关键阴性体征应文字描述。

*辅助检查：

*入院前所作检查：注明检查机构、日期、项目名称及主要结果，对于重要的阳性或有鉴别意义的阴性结果需重点摘录。

*入院后所作检查：及时记录检查项目、日期、结果回报情况，并结合临床进行分析、判断，提出处理意见。

*诊断与鉴别诊断：

*诊断：诊断名称规范，符合ICD编码要求。主次诊断排列有序，主要诊断选择正确。并发症、合并症应列出。

*诊断依据：充分、具体，能从病史、体格检查、辅助检查中找到支持点。

*鉴别诊断：针对主要诊断，列出可能的鉴别诊断疾病，并简要说明鉴别要点及支持与不支持的依据，体现分析思考过程。

*诊疗计划：根据诊断结果，制定个体化、具体化的诊疗方案。包括进一步检查项目、拟行的治疗措施（药物、手术、理疗等）、护理级别、饮食指导等。计划应具有可行性和针对性。

三、病程记录质量（权重：动态体现）

病程记录是对患者住院期间病情变化、诊疗措施及效果的动态记录，是医疗过程连续性的体现。

*首次病程记录：应在患者入院后规定时间内完成。内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划。要求简明扼要，重点突出，逻辑性强。

*日常病程记录：及时、准确、完整地记录患者每日病情变化、主诉、重要体征、各项检查结果的分析与处理、治疗方案的调整及依据、药物使用情况（包括剂量、用法、疗效及不良反应）、上级医师查房意见的执行情况等。对于病情稳定的患者可适当延长记录间隔，但需符合规定；对于危重、疑难患者应随时记录。

*上级医师查房记录：及时记录主治医师、副主任医师或主任医师的查房意见，包括对病情的分析、诊断的修正或补充、诊疗方案的调整等。需准确反映上级医师的学术观点和决策过程。

*特殊情况记录：如疑难病例讨论记录、会诊记录、术前讨论记录、手术记录、麻醉记录、术后首次