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肿瘤患者营养支持治疗操作指南

引言

肿瘤患者的营养状况是影响治疗效果、生活质量及预后的关键因素之一。在肿瘤的发生、发展及治疗过程中，患者常面临营养不良的风险，表现为体重下降、肌肉减少、免疫力降低等，进而导致治疗耐受性下降、并发症增加、住院时间延长，严重影响患者的康复进程和生存预期。因此，科学、规范的营养支持治疗应贯穿于肿瘤患者综合治疗的全过程。本指南旨在为临床医护人员、营养师以及患者和家属提供一套实用、严谨的营养支持操作框架，以期改善肿瘤患者的营养状况，助力整体治疗目标的实现。

一、营养支持的重要性与目的

肿瘤患者发生营养不良的机制复杂，主要包括肿瘤本身引起的代谢异常（如糖异生增加、脂肪分解加速、蛋白质合成减少与分解增加）、抗肿瘤治疗（手术、放疗、化疗）带来的胃肠道功能损伤及不良反应（如恶心呕吐、腹泻、食欲减退、黏膜炎），以及患者心理因素、疼痛、经济状况等多方面因素的综合作用。

营养支持治疗的核心目的在于：

1.预防和纠正营养不良：维持或改善患者的体重及身体组成，尤其是肌肉量。

2.增强治疗耐受性：提高患者对手术、放疗、化疗等抗肿瘤治疗的承受能力，减少治疗中断风险。

3.降低并发症发生率：改善免疫功能，减少感染等并发症的发生。

4.改善生活质量：缓解因营养不良导致的乏力、虚弱等症状，提升患者的体力状态和精神面貌。

5.可能延长生存时间：对于部分营养不良的晚期肿瘤患者，合理的营养支持有助于维持生命，延长生存。

二、营养筛查与评估

对所有肿瘤患者进行定期的营养筛查与评估是实施营养支持治疗的前提和基础。

（一）营养筛查

时机：患者首次确诊肿瘤时、抗肿瘤治疗前、治疗中（如每周期化疗前、放疗期间定期）以及出现体重明显变化或进食困难时均应进行营养筛查。

工具：推荐使用简便、高效的筛查工具，如营养风险筛查量表（NRS2002）或患者主观整体评估量表（PG-SGA）简表。NRS2002适用于住院患者，包含疾病严重程度、营养状态受损及年龄因素。PG-SGA简表则更侧重于患者主观感受和体重变化，适用于门诊及住院患者。

结果判断：筛查结果阳性者（如NRS2002评分≥3分，或PG-SGA简表提示存在营养风险），需进一步行全面营养评估。

（二）营养评估

对筛查出存在营养风险或营养不良的患者，应进行全面营养评估，以明确营养不良的类型、程度及原因，为制定个体化营养支持方案提供依据。评估内容包括：

1.膳食调查：了解患者近期进食量、食物种类、饮食习惯及有无进食困难。

2.人体测量：

*体重及体重变化率：记录当前体重，计算近1个月、3个月内的体重变化百分比。

*身高、体质指数（BMI）。

*腰围、臀围（可选，用于评估脂肪分布）。

*握力：反映肌肉功能状态。

3.临床检查：有无贫血、水肿、皮肤黏膜干燥、毛发脱落等营养不良体征。

4.实验室检查：

*血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白：反映蛋白质储备（注意其受炎症状态影响较大）。

*血常规：了解有无贫血。

*肝肾功能、电解质：评估器官功能及内环境状态，指导营养制剂选择。

*炎症指标：如C反应蛋白（CRP），有助于判断营养不良类型（单纯饥饿型或炎症相关型）。

5.综合评价：结合上述结果，参照相关诊断标准（如GLIM标准），判断是否存在营养不良及其严重程度。

三、营养支持治疗的原则

1.全程化与个体化：营养支持应贯穿肿瘤治疗的始终，并根据患者的肿瘤类型、分期、治疗方案、营养状况、胃肠道功能及耐受程度等制定个体化方案。

2.目标导向：根据患者的活动水平、代谢状态及治疗需求，设定合理的能量及蛋白质目标。一般情况下，能量需求为基础能量消耗（BEE）的1.2-1.5倍，或按体重计算每日25-30千卡/公斤；蛋白质需求为每日1.0-2.0克/公斤，严重消耗或术后患者可适当增加至1.5-2.5克/公斤，以纠正负氮平衡，维护肌肉量。

3.优先选择肠内营养：只要肠道功能允许，应优先选择肠内营养（经口或管饲），因其更符合生理状态，有助于维持肠道黏膜屏障功能，减少感染风险。

4.肠外营养作为补充或替代：当肠内营养无法实施或无法满足营养需求时，应及时启动肠外营养支持。

5.循序渐进与耐受性监测：无论何种营养支持方式，均应从小剂量、低浓度开始，逐步增加至目标量，并密切监测患者的耐受情况，及时调整方案。

6.关注整体状况：营养支持治疗需与抗肿瘤治疗、对症支持治疗（如止痛、止吐、改善消化功能等）相结合，并考虑患者的心理状态及家庭社会因素。

四、营养支持治疗的路径与方法

（一）首选：经口进食与饮食指导

对于能够经口进食且营养状况基本正常或轻度受损的患者，应首选经口进食，并给予专业的饮食指导。

1.日常饮食调整原则：

*高能