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主动脉疾病风险评估

主动脉疾病风险评估体检表格

尊敬的用户：

感谢您选择我们的服务，为了更好地评估您的主动脉疾病风险，我们需要您提供以下相关信息进行体检评估。请您认真填写每一项问题，确保提供准确的信息，以便我们能够为您提供更准确的评估结果。

基本信息：

1.姓名：__________________2.性别：______3.年龄：________4.联系电话：__________________

5.所在地区（城市/乡镇）：__________________

身体状况评估：

1.您是否存在高血压？（是/否）

2.您是否存在高胆固醇或高血脂？（是/否）

3.您是否存在糖尿病或血糖异常？（是/否）

4.您是否有家族中有人患有主动脉疾病？（是/否）

5.您是否有吸烟的习惯？（是/否）

6.您是否有长期暴露于高污染环境？（是/否）

7.您是否有心脏病史或其他相关疾病？（是/否）

8.您是否有高龄（大于65岁）？（是/否）

生活方式评估：

1.您是否每天进行至少30分钟的有氧运动？（是/否）

2.您是否经常摄入高盐食物？（是/否）

3.您是否经常摄入高脂肪、高胆固醇食物？（是/否）

4.您是否摄入足够的水果和蔬菜？（是/否）

5.您是否经常处于紧张的工作状态？（是/否）

6.您是否有充足的睡眠时间？（是/否）

7.您是否经常饮酒？（是/否）

医疗检查记录：

请提供以下医疗检查的数据记录（如果有）：

1.血压检查数据：

收缩压（mmHg）：_______舒张压（mmHg）：_______检查时间：_________

2.血脂检查数据：

总胆固醇水平（mmol/L）：_______甘油三酯水平（mmol/L）：_______HDL胆固醇水平（mmol/L）：_______LDL胆固醇水平（mmol/L）：_______检查时间：_________

3.血糖检查数据：

空腹血糖水平（mmol/L）：_______餐后2小时血糖水平（mmol/L）：_______检查时间：_________

以上是我们针对主动脉疾病风险评估所需要的相关信息，请您填写完整并尽量提供相应的医疗检查数据记录。您的信息对于我们的评估结果至关重要。

请将填写完整的表格发送至我们的邮箱或传真，我们会在收到您的信息后尽快进行评估，并与您分享结果并给出相关建议。

感谢您的配合！如果您对我们的服务还有任何疑问或需要进一步了解，请随时与我们联系。

此致

敬礼

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