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下咽癌保留喉功能的个体化治疗选择

【摘要】下咽癌是一种具有高度侵袭性、相对少见的头颈部恶性肿瘤，预后普

遍较差，且多数确诊时已进展至局部晚期。传统外科手术虽有助于提升生存率，

但往往以牺牲喉功能为代价，严重影响患者的生存质量。近年来，随着多学科诊

疗模式的推广和个体化治疗理念的深化，下咽癌的治疗目标已从单纯追求生存率，

逐渐转向在保证肿瘤根治不降低生存率的同时最大限度保留喉功能；根据患者的

肿瘤分期、生物学特性和患者体质等，采用个体化的治疗方案，而不是一律手术

或同步放化疗。本文针对下咽癌个体化治疗选择中的关键方法和问题进行述评，

内容包括：早期病变中经口机器人手术的适用人群与局限性，局部晚期下咽癌手

术与非手术治疗的策略选择与相关争议，诱导化疗、生物标志物及影像组学在筛

选适合非手术治疗患者中的应用，诱导化疗后手术范围的个体化抉择，以及免疫

治疗在局部晚期和复发/转移性下咽癌中的当前应用与挑战。本文强调，基于多

学科讨论，整合肿瘤临床分期、分子生物学特征、患者意愿及功能保护需求，制

订个体化治疗方案，是实现喉功能保留与生存质量提升的核心路径。未来仍需开

展更多高质量前瞻性研究，建立精准疗效预测模型，以推动下咽癌诊疗向个体化

与精准化方向迈进。

下咽癌相对少见，约占所有头颈鳞状细胞癌的10%~15%，其生物学行为具有

高度侵袭性，预后普遍较差［1-2］。典型特征包括黏膜下扩散、神经血管侵犯

以及较早出现淋巴结转移和远处转移。由于解剖位置隐蔽、早期症状不典型，大

多数患者确诊时已属晚期，晚期下咽癌的5年生存率只有25%~40%［3-4］。下

咽癌的传统治疗是以外科手术为主的综合治疗，但手术往往涉及呼吸、发声及吞

咽功能，严重影响患者生活质量。自RTOG91-11研究发表以来［5］，欧美国家

大多数中晚期下咽癌采用以同步放化疗为基础的非手术疗法，旨在保留喉部结构。

然而，喉结构得以保留，并不意味着功能得以保留，部分患者治疗后出现喉功能

障碍，需长期依赖气管造口和鼻管饲。更严重的是，同步放化疗后未能控制的患

者在接受挽救性手术时，发生致死性并发症增多，远期非肿瘤相关性死亡的风险

显著增加。近年一项针对可手术切除下咽癌的荟萃分析指出，目前相关高质量随

机对照试验仍较有限，证据等级普遍不高，导致下咽癌治疗策略存在较大争议和

不确定性［6］。近年内镜的发展特别是虚拟色素内镜及人工智能（artificial

intelligence，AI）辅助的多模态内镜［7］，以及多参数增强MRI［8］，提高

了早期下咽癌及颈段食管癌的诊断准确率。但是下咽癌的治疗方案目前仍无标准

范式，需结合肿瘤特性、临床分期、患者身体状况、对生存质量的诉求、治疗团

队的经验和设备条件等因素，通过多学科讨论（MDT）进行个体化治疗，这是当

前下咽癌治疗的主要模式。本文试就提高下咽癌喉功能保留率和生存率的个体化

治疗选择的现状与进展，进行论述。

个体化治疗方案的选择

一、微创外科选择

随着微创外科技术的发展，经选择的下咽癌可经口行微创手术。方式有支撑

喉镜下等离子切除、激光手术或机器人手术［9-10］，5年生存率达到了80%，

在严格把握适应证、保证肿瘤彻底切除的前提下，可取得良好的肿瘤学和功能结

局；特别是经口机器人手术（transoralroboticsurgery，TORS）自获得美国

食品药品监督管理局（FDA）批准用于下咽癌切除以来，因其操作精准、功能保

全良好、创伤小和术后恢复较快等优势，在临床中得到逐步推广［11-14］。然

而，与其他经口微创手术相同，机器人手术同样强调严格的病例筛选且需经验丰

富的外科医师团队执行。机器人设备本身并不应成为扩大手术适应证的依据。目

前认为，TORS适用于能够在支撑喉镜下充分暴露的外生型、边界清晰的T1~T2

期病变，以及经过仔细评估的小部分T3期病变。对于T4a期病变，尤其甲状软

骨或环状软骨有破坏者，行机器人手术仍存较大争议，这种选择值得商榷［12］。

此外，开展TORS必须建立在规范的MDT基础上，综合患者肿瘤情况、生物学行

为及治疗目标共同决策。其远期肿瘤学效果和功能保全效益，仍待更多大样本、

长周期随访研究进一步验证。

二、手术与非手术的选择

在下咽癌的综合治疗决策中，当前国际指南对T1~T3期病变推荐了多种治疗

策略，包括新辅助治疗后根据疗效决定后续治疗、同步放化疗以及手术切除联合

术后放疗等，这些方案在某些情况下可作为同等选择。对于T4a期