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职业暴露史评估

一、个人信息：

姓名：

性别：

年龄：

出生日期：

联系方式：

二、职业信息：

1.就业情况：

-就业状态（在岗/离岗）：

-公司名称：

-所属部门/工种：

-入职日期：

-离职日期（如适用）：

2.工作场所：

-工作场所类型（办公室/工厂/实验室等）：

-工作地点：

-工作环境（尘埃/化学物质/放射性等）：

-工作内容简要描述：

三、职业暴露史评估：

请按照以下问题回答，并在需要时提供详细信息。

1.曾经从事的工种：

-工种1：

-从事工种时间段：

-是否长期从事该工种（超过6个月）：

-工种相关的暴露情况（物质/环境）：

-工种2：

-从事工种时间段：

-是否长期从事该工种（超过6个月）：

-工种相关的暴露情况（物质/环境）：

2.职业病史：

-是否曾经被诊断为职业病患者：

-如果是，请提供诊断结果及相关证明：

3.物质接触：

-是否接触或使用有毒有害物质：

-如果是，请提供详细信息，包括物质名称、接触方式和频率：

4.工作环境评估：

-工作环境是否存在对健康不利的因素：

-如果是，请提供具体信息及可能的影响：

5.个体防护设备（如适用）：

-是否使用过个体防护设备：

-如果是，请提供具体信息和使用情况：

四、其他评估因素：

1.职业病防护意识和培训：

-是否接受过关于职业病防护的培训：

-如果是，请提供培训时间和内容：

2.健康状况：

-是否存在与职业相关的健康问题：

-如果是，请提供具体信息和诊断结果：

3.相关检查：

-是否进行过与职业病相关的检查：

-如果是，请提供检查项目和结果：

五、签署：

本人声明以上填写的信息是真实、准确和完整的，并同意提供进一步的说明和支持文件（如适用）。我理解这些信息将被保密并仅用于职业暴露史评估。

签名：

日期：