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(新)医德医风调查表

患者基本信息

1.姓名：

2.性别：

3.年龄：

4.联系方式：

5.职业：

6.医保类型：城镇职工医保、城镇居民医保、新农合、商业保险、其他（请注明）

就诊信息

1.就诊科室：

2.就诊时间：

3.主治医生：

4.就诊方式：门诊、住院

5.疾病诊断：

服务态度方面

医生服务态度

1.医生在问诊过程中是否认真倾听您的陈述？

A.非常认真，会耐心听完并适时询问相关细节

B.比较认真，能基本听完但有时会打断

C.一般，偶尔会表现出不耐烦

D.不认真，经常打断您说话，不愿倾听

2.医生是否用通俗易懂的语言向您解释病情和治疗方案？

A.总是，会详细解释并确保您理解

B.经常，大部分内容解释清晰

C.偶尔，解释不够详细或清晰

D.很少，基本不做解释或解释得让人难以理解

3.当您对治疗方案提出疑问时，医生的态度是？

A.热情解答，会进一步说明方案的利弊和替代方案

B.耐心解答，消除您的疑问

C.解答较简单，没有深入说明

D.表现出不耐烦，不愿意解答

4.医生在检查过程中是否关心您的感受？

A.非常关心，会提前告知检查步骤和注意事项，动作轻柔

B.比较关心，会简单提示但动作有时较粗暴

C.一般，不太关注您的感受

D.不关心，检查时动作随意且不考虑您的反应

5.医生是否尊重您的隐私？

A.完全尊重，检查和询问病情时会注意保护隐私

B.比较尊重，大部分时候能做到

C.一般，偶尔会忽视隐私问题

D.不尊重，经常在他人面前谈论您的病情或不注意遮挡

6.医生是否主动与您沟通治疗进展和预后情况？

A.经常主动沟通，让您随时了解病情变化

B.偶尔主动沟通，需要您询问时才会说

C.很少主动沟通，您多次询问才有回应

D.几乎不主动沟通，您很难了解治疗进展

护士服务态度

1.护士在进行护理操作前是否向您说明操作目的和注意事项？

A.每次都会详细说明，让您做好准备

B.大部分时候会说明，但不够详细

C.偶尔说明，需要您主动询问

D.很少说明，直接进行操作

2.护士在护理过程中是否态度和蔼、动作轻柔？

A.总是，让人感觉很温暖和舒适

B.经常，大部分时候表现良好

C.一般，有时态度生硬或动作粗暴

D.很少，态度冷漠且动作不轻柔

3.当您呼叫护士时，护士的响应速度如何？

A.很快，能在短时间内赶到

B.比较快，一般能及时响应

C.一般，需要等待一段时间

D.很慢，经常长时间无人响应

4.护士是否关心您的生活需求和心理状态？

A.非常关心，会主动询问并尽力帮助解决

B.比较关心，偶尔会询问但帮助有限

C.一般，不太关注您的生活和心理情况

D.不关心，只专注于护理操作

5.护士在执行医嘱时是否准确无误？

A.总是准确执行，没有出现过差错

B.大部分时候准确执行，偶尔有小失误

C.一般，出现过一些明显的执行错误

D.经常出现执行错误，影响治疗效果

医院其他工作人员服务态度

1.挂号处工作人员的服务态度如何？

A.热情友好，能快速准确地为您办理挂号手续

B.态度较好，办理过程较顺利

C.一般，态度平淡，办理速度较慢

D.态度不好，对您不耐烦或办理错误

2.收费处工作人员的服务态度如何？

A.耐心细致，会详细解释费用明细

B.比较耐心，能解答基本的费用问题

C.一般，解答问题简单，缺乏耐心

D.不耐心，不愿意解释费用情况

3.药房工作人员的服务态度如何？

A.主动热情，会告知药品的使用方法和注意事项

B.态度较好，能正常发放药品但说明较少

C.一般，态度冷淡，只发放药品不做说明

D.态度恶劣，对您不理不睬或发错药品

4.导医人员是否能为您提供准确的引导和帮助？

A.非常专业，能详细解答您的疑问并引导到正确的科室

B.比较专业，基本能满足您的需求

C.一般，引导不够准确或解答不清晰

D.不专业，无法提供有效的帮助

医疗技术水平方面

医生医疗技术

1.您认为医生的诊断是否准确及时？

A.非常准确，很快就明确了病因和病情

B.比较准确，经过进一步检查后确诊

C.一般，诊断存在一定的误差或延误

D.不准确，误诊或漏诊情况严重

2.医生制定的治疗方案是否有效？

A.效果显著，病情得到明显改善

B.有一定效果，病情有所缓解

C.效果一般，病情改善不明显

D.没有效果，病情甚至加重

3.医生在治疗过程中是否根据您的病情变化及时调整治疗方案？

A.总是能及时调整，治疗方案灵活合理

B.大部分时候能及时调整，但有一定延迟

C.偶尔能调整，需要您提醒才会考虑

D.很少调整，坚持原方案不改变

4.医生的手术操作（如果有）是否熟练、成功？

A.非常熟练，手术过程顺利，术后恢复