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(2025)【省医院等级评审自评报告书】医院等级评审自评报告

一、医院概况

省医院始建于[具体年份]，经过多年的发展，现已成为一所集医疗、教学、科研、预防、保健、康复于一体的大型综合性医院。医院占地面积[X]万平方米，建筑面积[X]万平方米，编制床位[X]张，实际开放床位[X]张。现有职工[X]人，其中卫生技术人员[X]人，高级专业技术人员[X]人，硕士及以上学历人员[X]人。

医院拥有先进的医疗设备，如3.0T磁共振成像系统（MRI）、256排螺旋CT、直线加速器、数字减影血管造影机（DSA）等，为临床诊断和治疗提供了有力的支持。医院设有临床科室[X]个，医技科室[X]个，其中国家级重点专科[X]个，省级重点专科[X]个。

二、评审自评工作开展情况

为确保医院等级评审自评工作的顺利开展，医院成立了以院长为组长的等级评审自评工作领导小组，全面负责自评工作的组织、协调和指导。同时，根据评审标准，成立了医疗管理、护理管理、医院感染管理、药事管理、质量管理等多个专项工作小组，明确各小组的职责和任务，确保自评工作的全面、深入开展。

医院组织全体职工认真学习等级评审标准和相关文件精神，使大家充分认识到等级评审工作的重要性和必要性。通过举办专题讲座、培训、考试等形式，提高职工对评审标准的理解和掌握程度。同时，利用医院内部网络、宣传栏等多种渠道，广泛宣传等级评审工作，营造了良好的评审氛围。

各专项工作小组按照评审标准，对医院的各项工作进行了全面、细致的自查自评。通过查阅资料、现场检查、问卷调查等方式，对医院的医疗质量、医疗安全、服务水平、管理效率等方面进行了深入评估。对发现的问题，及时进行整改，并建立了整改台账，明确整改责任人、整改措施和整改期限，确保整改工作落到实处。

三、各项评审指标达标情况

（一）医疗服务

1.门诊服务：医院优化门诊布局，合理安排挂号、收费、检查等窗口，减少患者排队等候时间。推行预约挂号服务，开通了电话预约、网络预约、现场预约等多种预约方式，预约挂号率达到了[X]%以上。加强门诊导诊服务，配备了专业的导诊人员，为患者提供咨询、引导等服务，提高了患者的就诊体验。门诊患者满意度达到了[X]%以上。

2.急诊服务：医院建立了完善的急诊急救体系，设立了急诊内科、急诊外科、急诊科留观室等科室，配备了先进的急救设备和专业的急救人员。实行24小时急诊值班制度，确保急诊患者能够得到及时、有效的救治。急诊患者平均留观时间控制在[X]小时以内，急诊抢救成功率达到了[X]%以上。

3.住院服务：医院加强病房管理，改善住院环境，提高病床周转率。严格执行住院患者入院、出院、转科等管理制度，确保患者住院期间的医疗安全。加强医患沟通，建立了住院患者回访制度，定期对出院患者进行回访，了解患者的康复情况和满意度。住院患者满意度达到了[X]%以上。

（二）医疗质量

1.医疗核心制度执行：医院严格执行首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度等医疗核心制度。通过定期检查、不定期抽查等方式，确保医疗核心制度的落实。医疗核心制度执行率达到了[X]%以上。

2.病历质量：医院加强病历质量管理，建立了病历质量控制体系，成立了病历质量控制小组，定期对病历进行检查和评价。加强对医护人员的病历书写培训，提高病历书写质量。甲级病历率达到了[X]%以上，无丙级病历。

3.手术管理：医院严格执行手术分级管理制度，加强手术安全管理。手术前进行充分的评估和准备，制定合理的手术方案。手术中严格遵守无菌操作原则，确保手术安全。手术后加强患者的护理和观察，及时处理并发症。手术切口甲级愈合率达到了[X]%以上，手术并发症发生率控制在[X]%以内。

4.临床检验：医院检验科严格执行检验操作规程，加强质量控制，确保检验结果的准确性和可靠性。参加了卫生部临床检验中心组织的室间质量评价活动，各项检验项目的室间质量评价成绩均合格。临床检验报告及时率达到了[X]%以上。

5.医学影像：医院医学影像科加强设备管理，定期对设备进行维护和保养，确保设备的正常运行。严格执行影像检查操作规程，规范影像诊断报告书写。加强与临床科室的沟通和协作，为临床诊断提供准确的影像依据。医学影像诊断报告准确率达到了[X]%以上。

（三）医疗安全

1.患者安全目标：医院认真落实患者安全目标，加强患者身份识别、手术部位识别、药物安全管理等工作。在医疗活动中，严格执行“三查七对”制度，确保患者身份准确无误。加强手术安全核查，在手术前、手术中、手术后对患者的身份、手术部位、手术方式等进行认真核查，防止手术错误的发生。加强药物安全管理，严格执行药品采购、储存、调配、使用等管理制度，确保用药安全。

2.医院感染管理：医院建立了完善的医院感染管理体系，成立