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重大传染病筛查

重大传染病筛查表格

编号：____________日期：______________

姓名：____________________性别：____________________年龄：____________________

1.体温检测：

正常体温范围：____________________

当前体温：____________________

是否高于正常体温范围？是□否□

2.症状调查：

请在下方勾选是否存在以下症状，并注明出现的时间和持续天数。

症状时间持续天数

□发热________________

□咳嗽________________

□呼吸困难________________

□喉咙痛________________

□乏力________________

□乳头红肿________________

□红斑、皮疹________________

□腹泻________________

□眼结膜炎________________

□无症状无无

3.近期接触史：

请在下方勾选是否存在以下情况，并注明具体日期。

最近14天内是否接触过以下人员或地点？

□疑似或确诊感染者

□疫情高风险区域

□国际旅行史

如果勾选了任意一项，请在下方具体说明接触的人员或地点以及日期。

接触人员或地点日期

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4.就诊记录：

请提供最近3个月内的就诊记录，包括诊断和治疗情况。

就诊时间疾病治疗情况

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5.个人旅行史：

请提供最近3个月内的个人旅行史，包括国内和国际旅行。

旅行地点时间

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以上信息由本人准确填写，我保证所提供的信息真实有效。

签名：____________________日期：____________________

注意：本表格仅供筛查使用，如有相关症状或接触史，请及时就医并向医生提供详细信息。