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医院感染控制工作标准化手册

前言

医院感染控制（以下简称“院感控制”）是保障医疗质量与患者安全的核心环节，亦是衡量医院管理水平的重要标志。本手册旨在规范医院各项工作流程中的感染控制行为，明确各部门及人员职责，降低医院感染发生风险，保护患者、医护人员及所有在院人员的健康与安全。本手册基于当前最新的国家法律法规、行业标准及循证医学证据制定，适用于本院所有科室及全体工作人员。全体人员必须认真学习、严格遵守，并在实践中持续改进。

第一章总则

1.1目的与意义

为有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障患者与医护人员的身体健康和生命安全，特制定本手册。院感控制工作是一项长期而艰巨的任务，需要全院上下共同参与，常抓不懈。

1.2适用范围

本手册适用于本院所有医疗、护理、医技、行政、后勤等部门的工作人员，以及在本院实习、进修、参观、施工等外来人员。同时，亦指导对患者及其家属的健康宣教工作。

1.3基本原则

1.预防为主，防治结合：将预防措施贯穿于医疗活动的全过程，对已发生的感染病例及时采取控制措施，防止扩散。

2.患者安全优先：始终将患者安全置于首位，一切操作以保障患者不受感染威胁为前提。

3.全员参与，分级负责：建立健全院感控制组织体系，明确各级各类人员职责，形成齐抓共管的工作格局。

4.循证实践，持续改进：依据最新的科学证据和指南，结合本院实际情况制定和完善防控措施，并通过监测、评估不断优化工作质量。

第二章组织机构与职责

2.1医院感染管理委员会

医院感染管理委员会是院感控制工作的最高决策与指导机构，由院长或分管副院长担任主任委员，成员包括医务、护理、院感、检验、药剂、后勤等相关部门负责人及临床科室专家。其主要职责包括：审议院感控制规划、制度和标准；协调解决院感控制工作中的重大问题；监督检查各项措施的落实情况。

2.2医院感染管理部门

医院感染管理部门（以下简称“院感科”）是具体负责院感控制日常管理与技术指导的职能部门。其主要职责包括：拟定院感控制相关制度和操作规程；开展院感监测、风险评估与预警；组织全院范围的院感知识培训与教育；对医院感染暴发事件进行调查与处置；指导并监督临床科室落实各项防控措施；负责消毒药械、一次性使用医疗用品的相关管理工作。

2.3科室感染管理小组

各临床、医技科室应成立科室感染管理小组，由科主任担任组长，护士长担任副组长，成员包括高年资医师、护士及感控兼职人员。其主要职责包括：在本科室贯彻落实医院感染控制的各项规章制度；组织科室人员进行院感知识学习和技能培训；开展本科室的院感监测工作，及时发现和报告院感病例及暴发苗头；监督本科室手卫生、消毒灭菌、医疗废物管理等工作的执行情况；定期对本科室院感控制工作进行自查与总结。

2.4各级各类人员职责

所有在院工作人员均对院感控制负有责任。医护人员应严格执行各项操作规程，做好手卫生，正确使用个人防护用品，及时报告院感病例。工勤人员应按规范进行环境清洁与消毒。行政管理人员应保障院感控制工作所需的资源投入。

第三章手卫生

3.1基本要求

手卫生是预防医院感染最经济、最有效的措施。所有人员在从事医疗活动前后，接触患者及其周围环境、污染物品后，均应严格执行手卫生。

3.2手卫生指征

1.接触患者前。

2.进行无菌操作前。

3.接触患者血液、体液、分泌物、排泄物及其污染物品后。

4.接触患者后。

5.接触患者周围环境后。

3.3手卫生方法

1.洗手：使用流动水和洗手液（皂）揉搓双手，程序包括掌心相对、手指交叉、掌心对手背、手指弯曲紧扣、拇指环绕、指尖揉搓掌心、手腕旋转，每个步骤至少15秒，然后用流动水冲洗干净，用干手用品擦干。

2.卫生手消毒：当手部无明显可见污染物时，可使用速干手消毒剂揉搓双手至干燥，其揉搓步骤同洗手。

3.外科手消毒：外科手术前，医护人员应在洗手的基础上，使用外科手消毒剂进行双手、前臂及上臂下1/3的消毒。

3.4手卫生设施与促进

各诊疗区域应配备合格的洗手设施，包括流动水、洗手液、干手用品和速干手消毒剂。应定期对医护人员手卫生依从性进行监测与反馈，并通过培训、宣传等多种方式促进手卫生行为的养成。

第四章个人防护用品的选择与使用

4.1基本原则

在可能接触患者血液、体液、分泌物、排泄物或其他潜在感染性物质时，或进行可能产生气溶胶的操作时，应根据暴露风险正确选择和佩戴个人防护用品（PPE）。

4.2常用个人防护用品及适用场景

1.口罩：医用外科口罩适用于有创操作、接触呼吸道传染病患者时；医用防护口罩（N95及以上级别）适用于经空气传播疾病的防护。

2.帽子：进入手术室、洁净病房等区域或进行无菌操作时应佩戴。

3.手套：接触患者血液、体液、分泌物、排泄物或进行有创操作时应佩