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闭合性腹部损伤患者的观察与护理

摘要：闭合性腹部损伤是急诊科常见的急危重症，其特点在于伤情隐匿、进行性加重、极易漏诊，是导致创伤患者死亡的重要原因之一。其救治成功率高度依赖于早期、系统、动态的临床观察与及时、精准的护理干预。本文基于《中国创伤救治指南（2024版）》与临床最佳实践，系统构建了从接诊评估、动态观察到术前术后护理的全流程管理方案，重点阐述了腹部体征监测、休克识别、管道护理及并发症预防等核心环节，旨在为急诊科、普外科护士提供一套标准化、可操作的专业指导，以提升早期诊断率，改善患者预后。

一、概述：为何闭合性腹部损伤如此危险？

闭合性腹部损伤是指腹部受到外力冲击后，腹壁完整，但腹腔内或腹膜后脏器可能已发生破裂或出血。其危险性主要源于：

隐匿性强：早期症状不典型，患者可能仅有轻微腹痛，极易被其他合并伤（如骨折）的疼痛所掩盖。

进展迅速：肝、脾等血供丰富的实质脏器破裂，可导致致命性大出血，患者在短时间内陷入失血性休克。

污染风险高：肠、胃等空腔脏器破裂，消化液和内容物泄漏，会引发弥漫性腹膜炎和脓毒症。

因此，护理工作的核心任务是充当“临床哨兵”，通过敏锐的观察，捕捉每一个细微的病情变化信号。

二、系统性观察与评估：捕捉危重信号的“火眼金睛”

2.1接诊初评与风险评估

首先，快速了解受伤机制，评估损伤严重程度。

受伤机制询问：

车祸：方向盘、安全带挤压伤（警惕胰腺、十二指肠损伤）。

高空坠落：足部或臀部着地（警惕脊柱、肝脾损伤）。

拳打脚踢：直接暴力点（对应脏器损伤风险高）。

风险评估：凡有明确腹部外伤史者，均应视为高危患者，纳入严密观察程序。

2.2全身状况与生命体征监测

休克征象的预警：

生命体征：定时监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度。心率增快是腹腔内出血最早、最敏感的指标。血压下降通常已是晚期表现。出现“休克三联征”（心率快、血压低、脉压差变小）提示失血已超过血容量的30%。

意识与皮肤：烦躁不安是早期脑缺氧的表现，随后可转为淡漠、昏迷。皮肤湿冷、苍白、毛细血管再充盈时间延长（2秒）是休克的重要体征。

尿量监测：留置导尿，精确记录每小时尿量。尿量30mL/h是反映肾脏及全身组织灌注不足的敏感指标。

2.3腹部体征的动态观察（护理重点）

此为判断有无腹内脏器损伤及损伤类型的关键。

观察项目

观察内容与方法

临床意义与预警信号

腹痛

部位、性质、范围、程度。不轻易使用止痛剂，以免掩盖病情。

疼痛持续加重、范围扩散，提示腹膜炎。肩部放射痛提示膈肌受刺激（肝脾损伤）。

腹膜刺激征

压痛、反跳痛、腹肌紧张。检查时手法轻柔，从无痛区开始。

腹膜刺激征阳性是腹膜炎的典型标志，是手术探查的重要指征。

腹胀与肠鸣音

听诊肠鸣音位置与频率，观察腹部膨隆程度。

肠鸣音减弱或消失，进行性腹胀，提示肠麻痹或肠破裂。

体征迁移

定时检查，比较不同时间点的体征变化。

固定性压痛或出现移动性浊音，提示腹腔内积液（血）。

（表1：闭合性腹部损伤核心腹部体征观察要点）

2.4诊断性辅助检查的配合与解读

诊断性腹腔穿刺：协助医生进行操作，观察抽出液性质。不凝血提示实质脏器破裂；浑浊液体或食物残渣提示空腔脏器破裂。

影像学检查：护送患者行腹部超声（FAST）或CT检查。CT是诊断的金标准，能清晰显示损伤脏器与出血量。

（图1：闭合性腹部损伤患者临床观察与决策流程图）

三、核心护理措施：贯穿始终的精细化干预

3.1术前/非手术治疗的护理

体位：绝对卧床休息，无休克征象者取半卧位，可使腹腔渗出液流向盆腔，利于局限吸收和引流。

“四禁”原则：严格执行禁食、禁水、禁止灌肠、禁用止痛剂。

液体复苏与用药护理：

建立两条以上静脉通路，优选上肢静脉。

快速补充晶体液和胶体液，遵医嘱备血、输血。

预防性使用抗生素和破伤风抗毒素。

心理护理：患者及家属常伴有恐惧、焦虑情绪。护士应沉着冷静，操作熟练，并给予必要的解释和安慰。

3.2术后护理

生命体征监护：延续术前监测，特别注意血压、心率、尿量变化，警惕术后再出血。

管道护理：

腹腔引流管：妥善固定，保持通畅，定期挤压，观察并记录引流液的颜色、性状和量。若引流出鲜红色血性液且量增多，提示活动性出血。

胃肠减压管：保持有效负压，观察引流物性状，记录引流量。

切口护理：观察敷料有无渗血、渗液，保持清洁干燥。

疼痛管理：术后可使用镇痛泵或遵医嘱给予镇痛药物，评估镇痛效果。

早期活动：在病情允许下，鼓励并协助患者床上活动（如踝泵运动），逐步过渡到下床活动，预防深静脉血栓和肠粘连。

四、典型案例分析与护理查房要点

患者情况：王先生，35岁，因车祸方向盘撞击上腹部后2小时入院。主诉上腹持续性疼痛，伴恶心。查体：BP100/65mmHg，P118次/分，腹肌紧张，全腹压痛、反跳痛阳性。腹部CT提示：脾破裂，腹腔积血。

观察与护理过程：

1.急