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急性左心衰竭的预防和临床护理

摘要：急性左心衰竭是心血管系统急危重症，以肺循环淤血、组织器官低灌注为核心病理生理改变，死亡率高。本文基于《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》最新理念，系统构建了一套集前瞻性预防、标准化急救、精细化监护与系统性慢病管理于一体的综合护理体系。内容深度聚焦于临床实操，通过明晰流程、典型案例与循证依据，为临床护理工作者提供一套科学、实用、可复制的专业实践方案，旨在有效降低发病率、提升抢救成功率并改善患者远期预后。

一、引言：从被动抢救到主动管理的范式转变

急性左心衰竭是各种心脏疾病发展的严峻终末阶段，常因感染、劳累、心律失常、不遵医嘱停药等因素诱发。患者突发严重的呼吸困难、咳粉红色泡沫痰，病情进展迅猛。传统的护理模式侧重于急性发作时的抢救，然而，最新的医学证据表明，构建“预防为主、防治结合”的体系，对降低复发率、再住院率及死亡率至关重要。

数据警示：据《中国心血管健康与疾病报告2023》推算，我国心力衰竭患者约890万，且年住院人次高达数十次，给家庭和社会带来沉重负担。其中，急性左心衰竭是导致反复入院的主要原因之一。

护理工作在此过程中的角色，已从单纯的医嘱执行者，转变为患者教育的先行者、病情恶化的预警者、急救措施的执行者以及长期健康的管理者。

二、一级与二级预防：构筑首道防线

预防是成本效益最高、最具价值的干预措施。需根据患者所处阶段，实施针对性预防策略。

（一）面向高危人群的一级预防

目标人群：患有高血压、冠心病、糖尿病、肥胖、心脏瓣膜病等基础疾病，但尚未发生心衰的患者。

护理核心：

1.病因控制：强化健康教育，使其理解控制血压、血糖、血脂的极端重要性，遵医嘱规律服药。

2.生活方式干预：

限盐：每日钠盐摄入5g，警惕腌制食品、加工肉类等“隐形盐”。

限水：对有潜在风险者，建议每日液体摄入量控制在1500—2000ml以内。

合理运动与体重管理：避免剧烈运动，推荐每周5次、每次30分钟的中等强度有氧运动。

3.规避诱因：预防呼吸道感染、保持情绪稳定、避免过度劳累和突然增加的运动量。

（二）面向慢性心衰患者的二级预防

目标人群：已确诊为慢性心力衰竭的患者，预防其急性加重。

护理核心——“患者自我管理的“金标准””：

1.每日“三测”：教导患者每日在同一时间、相同条件下，测量并记录体重、尿量、血压心率。

2.识别早期“信号”：

体重警报：3天内体重意外增加≥2kg，是液体潴留的明确信号。

症状警报：出现活动后气促加重、夜间需高枕卧位、下肢浮肿、腹胀、食欲减退等。

行动指令：一旦出现上述任何信号，应立即咨询医生或护士，并可能需临时增加利尿剂剂量（遵医嘱）。

3.用药依从性教育：使用分格药盒，建立用药清单。特别强调不可自行停用β受体阻滞剂、ACEI/ARNI、SGLT2抑制剂等“黄金三角”药物，即使感觉良好。

三、急性发作期的临床护理：标准化急救流程

当预防失效，急性发作时，迅速、规范、有效的护理是挽救生命的关键。

（一）紧急评估与处置“六步法”

1.体位管理：立即协助患者取端坐卧位，双下肢下垂，以减少回心血量，减轻心脏负荷。此为无创性治疗的第一步。

2.氧疗与通气支持：

立即给予高流量鼻导管吸氧（6—8L/min）。

对于严重缺氧伴二氧化碳潴留风险者，准备无创正压通气，模式为CPAP或BiPAP，能有效改善通气，降低气管插管率。

必要时协助医生进行气管插管准备。

3.建立静脉通路：迅速建立1—2条大口径静脉通路，并采用输液泵严格控制滴速。

4.药物治疗的精准配合：

利尿剂：快速静脉推注呋塞米20—40mg，注意观察尿量及电解质变化。

血管扩张剂：静脉泵入硝酸甘油或硝普钠，严格监测血压，防止低血压。

强心剂：对于收缩功能不全者，遵医嘱使用西地兰或多巴酚丁胺。

镇静剂：对烦躁不安者，缓慢静脉注射吗啡3—5mg，不仅镇静，还可扩张血管，减轻心脏负荷。需备好纳洛酮以拮抗呼吸抑制。

5.严密监护：连接心电监护仪，持续监测心率、心律、血压、呼吸、血氧饱和度。必要时进行有创血流动力学监测。

6.心理护理：患者常伴有濒死感，极度恐惧。护士应保持镇静，紧握患者的手，用简短、肯定的语言安抚，如“我们正在帮您，请相信我们，慢慢呼吸”。

【急性左心衰急救护理流程图示】

四、稳定期的精细化护理与监测

抢救成功后，精细化的监护是防止病情反复的保障。

1.出入量管理：准确记录24小时出入量，力求负平衡（出量入量500—1000ml），是治疗有效的关键指标。

2.电解质与肾功能监测：大量利尿易导致低钾、低钠血症。定期抽血复查，及时纠正紊乱。

3.皮肤护理：因体循环淤血、水肿及被迫端坐卧位，易发生骶尾部和下肢压疮。需使用气垫床，定时协助翻身，保持皮肤清洁干燥。

4.饮食护理：严格遵循低盐、低脂、易消化、少食多餐的原则。与营养师协作，制定