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人工关节置换术后并发肺栓塞的预见性护理

摘要：肺栓塞是人工关节置换术后最凶险的并发症之一，起病急、死亡率高，是影响患者术后康复的关键环节。预见性护理旨在将防线前移，通过精准的风险评估、系统化的预防措施和敏锐的早期识别，有效降低肺栓塞的发生率与致死率。本文基于最新临床指南与循证证据，系统阐述从入院到出院的全流程预见性护理方案，为骨科护理同仁提供一套科学、实用、可操作性强的专业实践指南。

一、引言：从被动抢救到主动防御的护理理念升级

人工髋、膝关节置换术是治疗终末期关节疾病最有效的手段，能极大提升患者生活质量。然而，术后患者因血液高凝、静脉血流淤滞及血管内膜损伤（Virchow三联征）而处于静脉血栓栓塞症的高危状态。一旦下肢深静脉血栓脱落，随血流阻塞肺动脉，即引发肺栓塞，其猝死率极高。

数据警示：据《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》指出，未进行有效预防的骨科大手术患者，术后深静脉血栓发生率高达40%—60%，而致死性肺栓塞的发生率在0.1%—0.4%之间。这凸显了实施系统化预见性护理的极端重要性。

预见性护理的核心在于“预见”，即通过专业的评估工具和临床洞察力，预测患者发生肺栓塞的风险，并在此风险显现为临床症状之前，采取一系列有针对性的、主动的预防和监测措施。

二、风险分层：预见性护理的基石（入院—术前）

精准的风险评估是预见性护理的第一步。推荐使用国际通用的《Caprini血栓风险评估模型》，为每位患者进行个体化评分。

高危因素筛查清单：

不可变因素：年龄40岁、肥胖、既往VTE病史、恶性肿瘤、遗传性凝血功能障碍。

可变或需关注因素：长期吸烟、口服避孕药或激素替代治疗、高血压、糖尿病、心功能不全。

【护理实践】：患者入院后24小时内完成Caprini评分。根据2023年相关专家共识，接受人工关节置换术的患者，其Caprini评分通常≥5分，直接列为极高危风险人群。此评分应醒目标记于病历和护理记录中，作为全院级预警信号。

三、预见性护理干预体系：构建三维防护网

围绕“血流淤滞、高凝状态、内膜损伤”三大成因，构建基础、物理、药物三重预防体系。

（一）基础预防：贯穿全程的基石措施

健康宣教：制作并发放《关节置换术后防血栓手册》，以图文并茂的形式告知患者及家属肺栓塞的成因、危害及预防措施的意义，提升其依从性。

术中术后保暖：防止低温引起的血管收缩和血液黏稠度增高。

适度补液：保证充足的血容量，避免血液浓缩。鼓励患者每日饮水1500—2000ml（心肾功能正常者）。

控制血糖血压：维持内环境稳定，保护血管内皮功能。

避免下肢静脉穿刺：严禁在下肢同一血管反复穿刺，尤其是患肢。

（二）物理预防：促进血流的核心手段

踝泵运动：“预防血栓的第一操”。指导患者最大限度地进行足踝屈伸和环绕运动，每分钟10—15次，清醒时每小时至少做5分钟。

梯度压力弹力袜：正确测量患者腿部尺寸以选择合适型号，确保脚踝部位压力最高（通常18—24mmHg），向上逐级递减。教导患者及家属正确穿戴方法，注意观察皮肤情况。

间歇充气加压装置/足底静脉泵：术后即刻使用，直至患者可自由下地活动。确保套筒松紧适宜，管路无扭曲，每日持续使用至少18小时。

预见性要点：护士需预见患者因疼痛、麻醉反应而怠于活动，应反复督促、协助并检查物理预防措施的执行质量，而非简单下达指令。

（三）药物预防：抗凝治疗的护理护航

准时准量：严格遵医嘱使用低分子肝素、利伐沙班等抗凝药物，确保给药时间、剂量、途径绝对准确。

规范注射：注射低分子肝素时，需捏起皮肤皱褶，垂直进针，注射后停留10秒，轮换注射部位（腹部、大腿外侧），避免揉搓。

严密观察出血倾向：预见性观察注射部位、牙龈、鼻腔、手术切口有无异常出血或血肿；关注有无黑便、血尿；监测凝血功能化验结果。一旦发现异常，立即报告医生。

四、早期识别：肺栓塞预警信号的洞察与应急

尽管积极预防，仍需保持高度警惕，早期识别肺栓塞的“蛛丝马迹”。

（一）预警症状“三连征”及不典型表现

典型“三连征”：

1.突发性呼吸困难：活动后加重，是最常见且最重要的征兆。

2.胸痛：多为胸膜性疼痛，深呼吸或咳嗽时加剧。

3.咯血：较少见，但提示肺梗死。

不典型表现（易被忽略）：

烦躁不安、惊恐甚至有濒死感。

不明原因的干咳、冷汗、晕厥。

心动过速（心率100次/分）是最常见、最早出现的体征。

（二）护理评估与应急流程

1.每日一问一查：每日交接班时，主动询问患者“今天有没有感觉突然气短、胸口闷？”。同时，常规检查双侧小腿有无肿胀、皮温升高、压痛（Homans征）。

2.高度怀疑时：一旦患者出现上述任一可疑症状，特别是不明原因的呼吸困难和心动过速，应立即启动应急响应：

“一呼二氧三卧四禁”：

呼叫：立即呼救，通知医生。

给氧：给予高流量氧气吸入（5—10L/min）。

卧位：