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《高血压患者健康管理服务规范》

高血压患者健康管理是基层医疗卫生服务的重要组成部分，旨在通过系统化、规范化的干预措施，提高患者血压控制率，降低心脑血管事件风险，改善生活质量。其核心在于以患者为中心，整合筛查、随访、干预、教育等多环节服务，形成“预防-管理-治疗-康复”的全周期管理模式。以下从服务对象、服务内容、服务流程、服务要求及考核评价等方面详细阐述具体规范。

一、服务对象界定

服务对象为辖区内35岁及以上常住居民中，经县级及以上医疗机构或基层医疗卫生机构明确诊断为高血压（收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg），且在家居住的患者。“常住居民”指在辖区内居住半年以上的居民，包括户籍及非户籍人口。对于暂居（居住不足半年）但长期在辖区内接受治疗的患者，可根据实际情况纳入管理，但需注明居住状态。已明确诊断的继发性高血压患者（如肾性高血压、内分泌性高血压等），需在管理过程中重点关注原发病治疗，同时纳入常规血压管理；妊娠高血压患者分娩后血压恢复正常者，可终止管理；合并严重精神疾病、行动不便或长期卧床的患者，需由家属或监护人协助参与管理。

二、服务内容与操作细则

（一）筛查与建档

1.机会性筛查：基层医疗卫生机构在门诊诊疗、健康体检、家庭医生签约服务等过程中，对35岁及以上就诊者常规测量血压。测量前需指导患者静坐5-10分钟，避免吸烟、饮酒或饮咖啡；使用经校准的电子血压计或水银柱血压计（需定期检测），测量右上臂血压，袖带大小应与患者上臂周径匹配（成人标准袖带气囊长22-26cm、宽12cm，肥胖者使用大规格袖带）。首次测量若血压≥140/90mmHg，需间隔2分钟重复测量，取2次平均值；若2次测量差值＞5mmHg，需测量第3次，取后2次平均值。

2.主动筛查：针对辖区内35岁及以上未确诊高血压的重点人群（如家族史阳性、超重/肥胖、长期高盐饮食、饮酒过量、长期精神紧张者），通过社区义诊、健康讲座、入户走访等方式开展主动筛查。筛查频率每年至少1次，对筛查出血压异常者（收缩压130-139mmHg和/或舒张压85-89mmHg），需进行登记并建议2周内复查，非同日3次测量血压≥140/90mmHg者确诊为高血压。

3.健康档案建立：确诊患者需在2周内完成健康档案建立，内容包括个人基本信息（姓名、性别、年龄、联系方式、居住地址）、既往史（高血压确诊时间、治疗方式、用药情况）、家族史（直系亲属高血压、心脑血管疾病史）、生活方式（饮食结构、运动习惯、吸烟饮酒量）、体格检查（身高、体重、腰围、血压）及实验室检查结果（血常规、尿常规、空腹血糖、血脂、肾功能、心电图等）。档案需采用电子与纸质双备份，电子档案同步至区域卫生信息平台，确保信息可追溯、可共享。

（二）随访管理

随访分为常规随访与重点随访，常规随访频率根据患者血压控制情况及危险因素分层确定，重点随访针对血压波动大、合并症加重或治疗依从性差的患者。

1.随访方式：包括门诊随访、家庭随访、电话随访。门诊随访为主要方式，适用于能自行就诊的患者；家庭随访适用于行动不便、独居或合并严重并发症（如脑卒中后遗症、心力衰竭）的患者，需由2名工作人员共同完成；电话随访用于补充常规随访，需在通话前确认患者身份，记录通话内容并及时更新档案。

2.随访内容：

-血压测量：每次随访需规范测量血压（同筛查要求），同时测量体重（建议患者穿轻便衣物，空腹或餐后2小时测量）、计算体质指数（BMI=体重kg/身高m2）、测量腰围（肋下缘与髂嵴连线中点水平）。

-症状与病史询问：重点了解患者近2周内有无头晕、头痛、心悸、胸闷等不适症状；是否遵医嘱服药（记录漏服次数）；近期生活方式改变情况（如盐摄入量、饮酒量、运动量）；有无新发疾病或原有疾病加重（如糖尿病患者血糖控制情况、肾病患者尿蛋白变化）。

-风险评估：根据血压水平（收缩压、舒张压）、危险因素（年龄、吸烟、血脂异常、糖尿病、早发心血管病家族史）、靶器官损害（左心室肥厚、颈动脉斑块、血肌酐升高）及临床并发症（脑出血、心肌梗死、慢性肾脏病）进行综合评估，将患者分为低危、中危、高危、很高危四层（具体分层标准参照《中国高血压防治指南》）。

-分类干预：

-血压控制满意（收缩压＜140mmHg且舒张压＜90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症稳定：继续当前治疗方案，强化生活方式指导，鼓励患者自我监测血压（建议每天早晚各测1次，每次2-3遍，间隔1分钟，记录平均值），3个月后常规随访。

-血压控制不满意（收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg）或有药物不良反应：首先核实血压测量准确性，询问服药依从性（如漏服次数＞20%需分析原因，如忘记服药、药物副